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Häusliche Pflege bei Beatmung

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    Häusliche Pflege bei Beatmung

    Hallo allerseits,

    bei meinem Vater hat die Krankheit einen - soweit ich das beurteilen kann - eher untypischen Verlauf genommen. So muss er seit langem (5 Jahre) invasiv beatmet werden und sitzt im Rollstuhl, kann aber immer noch relativ gut schlucken und reden. Wegen der Beatmung ist eine 24-stündige (medizinische) Überwachung notwendig. Neben der Pflegekasse hat die Krankenkasse einen Großteil der anfallenden Kosten übernommen. Der Rest konnte durch Eigenleistung, d.h. im wesentlichen durch den unermüdlichen Einsatz meiner Mutter abgedeckt werden.
    Nun will die Krankenkasse den Zuschuss erheblich reduzieren. Eine 24-Stundenabdeckung ist dann auch mit entsprechenden Eigenleistung nicht mehr finanzierbar. Gegen diesen Bescheid haben Widerspruch eingelegt. Es ist völlig unklar, wie es weitergeht

    Hat jemand Erfahrungen mit der Problematik oder kennt ähnliche Fälle? Ich bin für jeden Tipp dankbar.

    Gruss,
    Werner

    #2
    Hallo Werner,
    Um Dir mit schlüssigen Argumenten weiterhelfen zu können, müßte man wissen mit welcher Begründung die Kasse die Kosten reduzieren will. Denn an dem Bedarf hat sich ja nichts verändert.
    Um eine 24- Stunden Assistenz finanziert zu bekommen haben wir das Sozialamt eingeschaltet. Die Bemessungsgrundlagen sind andere als für den Lebensunterhalt(günstiger)
    Eine Sozialarbeiterin hat vorher ein Gutachten erstellt. Sie kam ins Haus.

    Als ich vor kurzem der Krankenkasse gegenüber
    etwas durchsetzen wollte habe ich folgenden Trick angewandt:
    über die Zentrale habe ich mir jemanden aus dem Vorstand mit Namen und Fax Nr. empfehlen lassen,ihn kurz angerufen, das Fax angekündigt und dann mein Schreiben zeitgleich an die zuständige Sachbearbeiterin, den Gruppenleiter und den mir empfohlenen Herrn geschickt. Dazu habe ich sie auf dem Briefkopf alle voneinander wissen lassen (Kenntnisnahme Frau...) und ihnen im Brief die Krankheit ein bisschen erklärt.
    2 Tage später hatte ich die Bewilligung und habe seitdem einen Gruppenleiter als "medical coach" für meine Angelegenheiten. Habe ihnen erklärt, es sei in den USA durchaus üblich, sich mit seinen Angelegenheiten nur an eine Person zu wenden, die auch "im Thema" ist.
    Ich hatte es einfach satt, jahrelang immer wieder alles von vorne zu erklären.

    Ich wünsche euch viel Erfolg!

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      #3
      Hallo Andi,

      Dass sich der Bedarf nicht geändert hat, sondern im Gegenteil gestiegen ist, haben wir in unserem Widerspruch auch geschrieben. Im Bescheid der Krankenkasse wird die Reduzierung dadurch begründet, dass der Medizinische Dienst einen behandlungspflegerischen Bedarf von 4 Stunden pro Tag festgestellt hat und nur diese 4 Stunden werden anerkannt und mit einem Stundensatz von 31,00 EUR verrechnet. Dazu kommen noch etwa 1000 EUR pro Monat auf Grund der "besonderen Pflegesituation", wie es die Kasse nennt. Aber das reicht halt bei weitem nicht aus.

      Wir hatten uns auch schon überlegt, uns gleich an höhere Stellen innerhalb der Krankenkasse zu wenden. Deine Antwort bestärkt mich darin. Auch die Idee, sich gleich an mehrere zu wenden, könnte was bringen. Das werden wir in jedem Fall auch ausprobieren.

      Vielen Dank für die Tipps!

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        #4
        Hallo Werner,

        ich arbeite in der Beratungsstelle des Gesundheitsamtes in Düsseldorf und habe gerade ein Urteil zu dieser Angelegenheit gefunden: Az B 3 KR 4/98 R des Bundessozialgerichts. Danach wird festgestellt, dass durch die Beatmung ein Anspruch auf Behandlungspflege rund um die Uhr besteht. Die Grundpflege bleibt aber Angelegenheit der Pflegekasse und muß von dieser auch übernommen werden. Es sollte ermittelt werden welcher Zeitbedarf für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung anfällt und diese Kosten sollten dann im Rahmen der Sachleistungen von der Pflegekasse getragen werden, Kosten darüber hinaus könnten beim Sozialamt geltend gemacht werden.

        Alles kompliziert und nervig, ich weiß. Gibt es in München bei Euch keine Beratungsstelle die helfen kann?? Das Urteil könnte ich, wenn gewünscht gerne zusenden.

        Schöne Grüße
        Sabine Bay

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          #5
          Hallo Werner,
          hier noch ein Hinweis zu Beratungsmöglichkeiten in Muenchen: Der DGM Landesverband Bayern unterhält eine Sozialberatungsstelle in Muenchen am Friedrich Baur Institut. Sie können Frau A. Deuter telefonisch erreichen über die Nr. 089/5160 - 7411 (AB) oder per E-Mail: Albertine.Deuter@fbs.med.uni-muenchen.de und eine Termin für eine persönliche beratung vereinbaren. Außerdem können Sie bei uns in der Bundesgeschäftsstelle der DGM eine umfangreiche Mappe "Häuslche Beatmung bei ALS" anfordern, die auch Hinweise zur Finanzierung enthält.

          Herzliche Grüße

          Antje Faatz
          DGM-Sozialberatung

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            #6
            Hallo Werner,
            es gibt offensichtlich immer wieder Schwierigkeiten von Seiten des medizinischen Dienstes, die Krankheit überhaupt richig einschätzen zu können. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass eine Mischung aus mit den Menschen reden, sie ins Haus zuholen und äußerst klar formuliertem Schriftwechsel am schnellsten zum Ziel führt. Der Sozialarbeiterin vom Gesundheitsamt habe ich erklärt, dass wir mit minutenweiser Abrechnung von Pflegeleistungen keinen Schritt weiter kommen und dass eine Beteuung rund um die Uhr in dem Stadium der Krankheit zwingend erforderlich ist. Frag einfach nach, wer die Verantwortung übernehmen will wenn entweder deine Mutter zusammenbricht oder dein Vater nicht ausreichend versorgt wird.
            Wenn es euch hilft, schicke ich euch meinen Brief zu.
            Viele Grüsse
            Andrea

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              #7
              Hallo Sabine, Antje und Andrea,

              da ich noch nicht rausgekriegt habe, wie ich auf einzlne Beiträge antworten kann, mache ich es als Rundumschlag:

              Auf das erwähnte Urteil vom BSG bin ich auch schon gestoßen. Mir war da nur nicht so richtig klar, dass darin ein Behandlungspflegebedarf rund um die Uhr bestätigt wird. Wenn dieser Anspruch tatsächlich besteht, wären das im Falle meines Vaters 24 - 5 = 19 Stunden, und diese Kosten müsste doch dann die Krankenkasse übernehmen, oder? Die Kasse zählt aber die Einzelleistungen (Sekretabsaugen etc.) zusammen und kommt dann nur auf 4 Stunden. Wie Andi bin ich der Meinung, dass man hier mit Einzelabrechnungen nicht weiterkommt. Die ständige medizinische Beobachtung ist einfach notwendig.

              Mit Frau Deuter von der Sozialberatung hier in München hatte ich übrigens schon ein ausführliches Gespräch. Sie hat mir einige Tipps gegeben.

              Zwar hoffen wir alle auf eine einvernehmliche Lösung mit der Krankenkasse, aber ich habe trotzdem auch schon mal Kontakt zu einem Anwalt aufgenommen. Er ist der Meinung, dass wir vor Gericht recht bekommen würden, schon weil die Krankenkasse auch in der Vergangenheit höhere Zahlungen geleistet hat.

              Wir werden in jedem Fall noch einmal mit den in Frage kommenden Leuten reden, Andi scheint da ja gute Erfahungen gemacht zu haben.

              Gruss,
              Werner

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                #8
                Hallo Werner,
                habe auf dein email geantwortet- benötige deine adresse, um dir den brief zu schicken.
                andrea

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