Überwachung des CO2 bei Beatmungspatienten bei Anästhesien und danach?

[pelztier86]

Man muss aber auch wissen, dass diese Geräte fast ausnahmslos zu hoch messen, der Break beim Tosca liegt bei 50 mmHg

Was heißt zu hoch? Hier gelten halt zum Teil andere Referenzwerte....
Und es wird eben nicht das CO2 im Blut, sondern das in der Ausatemluft gemessen.

[pelztier86]

Eine Vollnarkose hat einen durchaus relevanten Risikofaktor, man intubiert nicht einfach mal so wenn es nicht sein muss.

Also eigentlich ist für alle größeren Operationen eine Intubationsnarkose notwendig. Daher gehe ich stark davon aus, dass bei ihr keine Alternative in Frage kommt. Letztlich ensctheiden das aber natürlich die Anästhesisten.

[DHKW]

Also eigentlich ist für alle größeren Operationen eine Intubationsnarkose notwendig. Daher gehe ich stark davon aus, dass bei ihr keine Alternative in Frage kommt. Letztlich ensctheiden das aber natürlich die Anästhesisten.

Bei großen OPs ja, da stellt sich die Frage dann aber auch nicht. Bei kleinen wird auch unnötig intubiert. Wird intubiert, stellt sich die Frage nicht, weil der CO2 exakt gemessen werden kann.

[pelztier86]

Soweit ich weiß, geht es bei Lilo um eine größere Operation, daher auch meine Konzentration auf die Intubationsnarkose.
Bei kleinen Operationen mit Maskenbeatmung muss die CO2-Kontrolle bei einem neuromuskulären Patienten natürlich über Sensoren auf der Haut erfolgen.

[Lilo-6]

Danke für die vielen Antworten. Ich arbeite mich gerade durch ...

Nein. Typisch für eine Hypoventilation gleich welcher Ursache ist ein erniedrigter oder aber durch eine optimale renale Kompensation normaler pH-Wert (nicht kompensierte bzw. metabolisch kompensierte Azidose).
Allerdings gibt es einen Zwischenzustand bei einer Hypoventilation, die nur nachts auftritt.
Dann ist es möglich, dass tagsüber eine kompensatorische Hyperventilation einsetzt mit der Folge eines eher niedrigen pCO2. Da aber die Nieren nicht so schnell reagieren können wie die Atmung, ist der HCO3-Wert (aufgrund der über die Nacht beginnenden renalen Kompensation der nächtlichen Hypoventilation) immer noch leicht erhöht, was den pH-Wert insgesamt dann leicht erhöhen kann. So kann, wenn man nur die Werte tagsüber betrachtet, der Eindruck einer metabolischen Alkalose entstehen, denn die Kombination erhöhter pH und HCO3 sowie verminderter pCO2 ist normalerweise Ausdruck einer resp. Kompensation einer metabolischen Azidose.
.

Ja, das könnte bei mir so sein. Tagsüber ist mein CO2 oft schon niedrig gewesen. Jedoch ist ein Anstieg in den letzten BGAs beim CO2 zu erkennen. Früher waren die Werte oft bei ca 32 und sind in letzter Zeit oft bei 38 tagsüber.

Aber bist du dir sicher mit der Angabe 45-48%? Ich denke, du meinst 45-48 mmHg.

Die Einheit ist wohl mmHg.Ich drücke mich manchmal sehr laienhaft aus ...

Ich vermute stark, dass es so ein Gerät war, mit dem ich zuletzt gemessen wurde. Es sieht zumindest so aus, wie das Gerät, das hinter mir am Bett stand.
https://www.keller-medical.de/produk...nitore/sentec/

Soweit ich weiß, geht es bei Lilo um eine größere Operation, daher auch meine Konzentration auf die Intubationsnarkose.
Bei kleinen Operationen mit Maskenbeatmung muss die CO2-Kontrolle bei einem neuromuskulären Patienten natürlich über Sensoren auf der Haut erfolgen.

Es kann eine kleine Operation sein, wenn kein Verdacht auf Bösartigkeit aufkommt. Es kann aber auch zu einer größeren Operation werden im Laufe der Op. Das wird sich erst bei der Op wohl zeigen.
Ich erwäge nämlich auch eine Spinalanästhesie, weil es Neurologen gibt, die mir von Vollnarkosen bei neuromuskulären Krankheiten abgeraten haben. Jedoch könnte es sein, wenn die Operation doch umfangreicher würde, dass das dann dem entgegen steht.
Bei einer Vollnarkose wäre es zunächst denkbar, dass es laparaskopisch gemacht wird, wohingegen bei einer Spinalanästhesie immer ein Bauchschnitt erfolgen wird.

Die Frage wäre dann, ob wegen der Narkosemedikamente bei einer Spinalanästhesie auch eine Überwachung des CO2 erfolgen sollte? Denn die dabei gegebenen Mittel wirken sich doch sicher auch auf die Blutgase aus?

Ich hoffe ja, dass man in einem kleinen Krankenhaus dann auch Anästhesisten findet, die alles beherrschen.
Die Überlegung ist nämlich, ob ich nicht vorsorglich in ein großes Krankenhaus, vergleichbar einer Uniklinik gehen sollte oder ob das nächstgelegene Krankenhaus auch in Frage kommt. Dort wäre ein Operateur, der zumindest für meine Operation qualifiziert zu sein scheint.

[pelztier86]

Habe mich bei dem von dir eingangs zitierten Abschnitt berichtigt. Hatte da zwar das Richtige im Kopf, aber anderes getippt....
Also hier die Korrektur:

. So kann, wenn man nur die Werte tagsüber betrachtet, der Eindruck einer metabolischen Alkalose oder aber einer resp. Alkalose entstehen, denn die Kombination erhöhter pH und HCO3 sowie verminderter pCO2 ist normalerweise Ausdruck einer resp. Kompensation einer metabolischen Alkalose oder einer metabolischen Kompensation einer resp. Alkalose.

Ich erwäge nämlich auch eine Spinalanästhesie, weil es Neurologen gibt, die mir von Vollnarkosen bei neuromuskulären Krankheiten abgeraten haben.

Naja, so generell ist das ja Unsinn. Und hier würde ich mich auch eher auf die Aussage eines Anästhesisten verlassen als auf die von Neurologen.
Es kommt immer auf dein Einzelfall an.
Eine Spinalanästhesie ist bei NME Patienten (insb. welche mit ZNS- und/oder PNS-Beteiligung und/oder starker Skoliose) ebenfalls risikobehafteter als bei anderen Patienten. Eine durch eine Erkrankung oder aber Medikamentengabe gesteigerte Blutgerinnung kann das Risiko erheblicher Komplikationen deutlich erhöhen. Außerdem sind Lokalanästhetika nicht per se in jedem Fall harmloser.
Ich würde mir heutzutage keine Spinalanästhesie und/oder PDA mehr zutrauen.

Bei einer Vollnarkose wäre es zunächst denkbar, dass es laparaskopisch gemacht wird, wohingegen bei einer Spinalanästhesie immer ein Bauchschnitt erfolgen wird.

Wieso das denn? warum sollte bei einer Spinalanästhesie keine Laparoskopie möglich sein?
Im Übrigen sind die zwei Verfahren auch prinzipiell miteinander kombinierbar. Man kann eine PDA (die zwar nicht exakt das Gleiche wie eine Spinalanästhesie, aber im Grunde stark miteinander vergleichbar ist) haben, die schon einen Teil des Schmerzempfindens im Op-Gebiet reduziert (was auch für postoperative Wund/Schmerzmittelversorgung praktisch ist), und gleichzeitig eine Vollnarkose, wobei dann weniger systemische Narkotika gegeben werden müssen.

Die Frage wäre dann, ob wegen der Narkosemedikamente bei einer Spinalanästhesie auch eine Überwachung des CO2 erfolgen sollte? Denn die dabei gegebenen Mittel wirken sich doch sicher auch auf die Blutgase aus?

Soweit ich weiß, ist das Monitoring bei einer reinen Spinalanästhesie und/oder PDA im Regelfall spärlicher, meist nur mit Oxymetrie und BD-Messung. Eine zusätzliche Kapnometrie wäre aber sicherlich prinzipiell möglich (ob das dann auch praktisch im jeweiligen KH der Fall wäre, ist eine andere Frage...). Lokalanästhetika, die im Rahmen eienr PDA und/oder Spinalnästhesie gegeben werden, sollten sich im Regelfall nicht relevant auf die Ventilation auswirken. Bei ZNS und/oder PNS-Dysfunktion dagegen könnte das mglw. anders aussehen. Aber das sind Fragen, die ein Anästhesist mit Erfahrung mit diesen Verfahren (besser als ich) beantworten können sollte.

Ich hoffe ja, dass man in einem kleinen Krankenhaus dann auch Anästhesisten findet, die alles beherrschen.
Die Überlegung ist nämlich, ob ich nicht vorsorglich in ein großes Krankenhaus, vergleichbar einer Uniklinik gehen sollte oder ob das nächstgelegene Krankenhaus auch in Frage kommt. Dort wäre ein Operateur, der zumindest für meine Operation qualifiziert zu sein scheint.

Man kann in einem kleineren Haus besser dran sein als einer Uniklinik; umgekehrt trifft das aber natürlich auch zu. Das hängt v.a. von der Erkrankung des Patienten, den jeweiligen Ärzten und den Personal- und hygienischen Zuständen in der jeweiligen Klinik ab.

[DHKW]

Soweit ich weiß, ist das Monitoring bei einer reinen Spinalanästhesie und/oder PDA im Regelfall spärlicher, meist nur mit Oxymetrie und BD-Messung.

Ja wie im Aufwachraum halt, hatte 1 Jahr Zivi gemacht. Es ist aber schon so, dass die eine Atemdepression ja schon in 99,9% der Fälle bemerken. Da müssten halt alle Stricke reißen, dass bei normaler Oxy eine vitale Bedrohung besteht, Lichteinfall und so gibts da ja nicht. Dass die eine Kapnometrie von sich aus anbieten würde mich sehr wundern, die sagen "ich sehe das klinisch" und "Oxy reicht" zu 99,999%. Dass die dort extra ein mehr machen würde mich wundern, zumal ja auch auf die Atemfrequenz geschaut werden kann.

Ich würde mal fragen was die verschiedenen Krankenhäuser überhaupt anbieten. Die optimale Lösung bringt nichts, wenn es das KH nicht anbietet.

[pelztier86]

Eine akut vital bedrohliche Situation wird man natürlich, wenn es nicht ganz blöd kommt (Defekt der Pulsoxy, beeinflussende Faktoren wie Lichtverhältnisse, schlechte Sättigungswerte werden bei noch nicht sichtbarer Zyanose fälschlicherweise als Defekt gewertet etc.pp.), in den meisten Fällen mit dem normalen Monitoring (HF, AF, BD und Sättigung per Pulsoxy) erkennen können, aber mglw. später, als man es mit einer Kapnometrie hätte erfassen können (wenn eine eingeschränkte Ventilation die primäre Problematik ist). Das kann manchmal schon einen Unterschied zwischen Leben und Tod machen bei sich sehr akut und dann dramatisch entwickelnden Situationen.
Außerdem kann eine Mikrozirkulationsstörung, ausgeprägt genug, die Pulsoxy zumindest an Händen und Füßen ziemlich unbrauchbar machen.

[DHKW]

Eine akut vital bedrohliche Situation wird man natürlich, wenn es nicht ganz blöd kommt (Defekt der Pulsoxy, beeinflussende Faktoren wie Lichtverhältnisse, schlechte Sättigungswerte werden bei noch nicht sichtbarer Zyanose fälschlicherweise als Defekt gewertet etc.pp.), in den meisten Fällen mit dem normalen Monitoring (HF, AF, BD und Sättigung per Pulsoxy) erkennen können, aber mglw. später, als man es mit einer Kapnometrie hätte erfassen können (wenn eine eingeschränkte Ventilation die primäre Problematik ist). Das kann manchmal schon einen Unterschied zwischen Leben und Tod machen bei sich sehr akut und dann dramatisch entwickelnden Situationen.
Außerdem kann eine Mikrozirkulationsstörung, ausgeprägt genug, die Pulsoxy zumindest an Händen und Füßen ziemlich unbrauchbar machen.

Jede OP kann einen töten, man kann sich auch beim Zahnziehen eine Sepsis zuziehen, da ist das Risiko größer. In den 50 Jahren oder so, die es das KH bei uns gab, kam sowas zumindest nie vor, da waren sicher auch diverse mit zentrale Apnoen dabei. Jede Narkose hat ein Risiko, zu einer Atemdepression kanns auch bei normalen Patienten kommen, drum hat man ja das Monitoring. (Man würde auch nicht glauben wie viele Patienten Drogen nicht angeben die sie intus haben...).

Ich glaub sogar, dass es in dem Fall sicherer ist, weil sie mehr drauf achten. Auf die Dinger schauen sie normal gar nicht in den kleinen OPs . Bei einem Risikopatient schaut der Anästesist dafür die ganze Zeit auf die Parameter. Ich würde mir da ehrlich gesagt auch nicht so den Kopf machen. Aber wenns möglicherweise angeboten wird.

[pelztier86]

Das stimmt natürlich. Wobei intraoperativ die Überwachung sicher immer besser ist als postoperativ.
Über akut lebensbedrohliche Komplikationen hinaus muss aber bei einem neurologischen Patienten insb. mit ZNS/Hirn-Beteiligung noch ein anderer Aspekt bedacht werden:
selbst transiente Zustände geringergradigerer Sauerstoffunterversorgung eines sehr sauerstoffbedürftigen Gewebes können u.U. bei bereits vorhandener Dysfunktion einigen Schaden anrichten. Das Ausmaß der Abnahme der arteriellen Sättigung (Hypoxämie) muss auch nicht zwingend mit dem Ausmaß der Sauerstoffunterversorgung (Hypoxie) 1:1 korrelieren. Jedoch ist nicht die Hypoxämie an sich gefährlich, sondern die Hypoxie (die in seltenen Fällen oder im skeptischen Schock auch bei normaler oder noch ausreichender Sättigung bestehen kann). Manche Kliniken sind daher auch bei älteren Patienten mit Risikoprofil, selbst wenn diese neurologischen gesund sind, dazu übergegangen während der OP eine EEG mitlaufen zu lassen, um die Narkosetiefe optimal auch an die Hirnfunktion anpassen zu können.

[DHKW]

Und was soll ein einmaliger erhöhter nicht vital bedrohlicher CO2 bei einer bekannten - mindestens episodisch erhöhter - nächtlicher CO2 Konzentration für eine Rolle spielen? Dan kann man gleich ne NIV fahren und dauerhaft den CO2 messen. Wenn nächtlich schon erhöhte Werte bekannt sind, dann hat man so oder so eine deutliche Krankheitsbeschleunigung wo die OP sicher nicht ins Gewicht fällt.

[pelztier86]

In dem Fall ist nicht der pCO2 ausschlaggebend, sondern Dauer und/oder Grad der transienten Hypoxie.
Ein postoperatives Delir ist eine relativ häufige Nachwirkung von Narkosen bei älteren Patienten, und es besteht die Möglichkeit, dass die kognitive Funktion nicht wieder komplett zurückkehrt und/oder hirnorganische Beschwerden bestehen. Patienten mit präoperativen Hirnfunktionsstörungen haben ein erhöhtes Risiko.
trotzdem würde ich mir an Lilos Stelle auch keine Sorgen machen.

[DHKW]

In dem Fall ist nicht der pCO2 ausschlaggebend, sondern Dauer und/oder Grad der transienten Hypoxie.
Ein postoperatives Delir ist eine relativ häufige Nachwirkung von Narkosen bei älteren Patienten, und es besteht die Möglichkeit, dass die kognitive Funktion nicht wieder komplett zurückkehrt und/oder hirnorganische Beschwerden bestehen. Patienten mit präoperativen Hirnfunktionsstörungen haben ein erhöhtes Risiko.
trotzdem würde ich mir an Lilos Stelle auch keine Sorgen machen.

Jetzt zeichnest du aber Horrorszenarien die sowas von unrealistisch sind, sowas kommt vor wenn es zu schweren Blutungen kommt bei einer Leber OP, oder schwere Rhythmusstörungen usw zB (das sind eher Gerinungsstörungen oder Medikamentöse Wechselwirkungen oder eben krankheitsbedingt). Eine solche Hypoxie die unbemerkt bleibt ohne derartige Risikofaktoren ist wohl unwahrscheinlicher wie ein Autounfall zum KH. Zudem bringt dir dann der pCO2 auch nichts, weil der auch nicht genauer ne Hypoxie zeigt. Um das zu übersehen müsste:

1.) Der O2 Sensor ausfallen
2.) Die Lippen dennoch nicht blau werden (was fast immer der Fall ist)
3.) Kompensatorische Regelkreisläufe wegfallen (alle Vitalparameter die eh Kontrolliert werden)
4.) Lange Apnoen - Minutenlang - übersehen werden
5.) Überhaupt erst solche auftreten

Irgendwelche theoretische Horrorszenarien zu basteln, die in der Praxis ohnehin nicht vorkommen werden, das ist das denkbar schlechteste. Wir haben soviel OP gehabt, alle OPs waren voll gefüllt und da auch mit großen OPs, fast alles schwere OPs mit Risikopatienten, sowas ist dort nie vorgekommen. Wenn dann kommts beim Intubieren ab und an zu Problemen oder bei den Blutungen bei großen OPs oder irgendwas vom Herzen her. Es kann natürlich passieren, wenn wirklich über mehrer Minuten alles übersehen wird, das passiert dann aber beim Aspirieren bei kleinen OPs wo nur 1-2 operieren und kein Anästesist die ganze zeit die Parameter schaut, wenn da wer schaut... zumal ja eh der Alarm automatisch losgeht. Mit den alten Patienten hast du halt nicht selten auch noch eine verringerte Durchblutung der Halsschlagader, was ja hier nicht vorliegt, das ist der Grund für die EEGs, nicht eine mögliche Hypoxie wegen Apnoen.


Ich geb dir mal ein Beispiel. Als ich im AKH lag, hatte neben mir einer eine Überdosis, der hatte genau das Problem, Minutenlange Apnoen mit Sättigugnsabfall unter 70, immer wieder, ein Pulsoxy bei über 85% reichte und darunter schaute alle 1-2 Minuten wer die Atemfrequenz. Ein Kliniker sieht das, die OD wurde nur beim flüchtigen Blick gesehen, weil da immer wieder (beim durchgehen) auf ein paar Atemzüge geschaut wird. Schäden hatte der Null. Wenn Lilo angibt, dass sie ein Risikopatient ist, dann wird wohl auch ein erfahrener Anästesist dabei sein, dann wird da auch nichts passieren.

Btw soll die Anästhesie in dem KH bei dem ich Zivi gemacht habe zu den besten in Österreich gehören, ist zwar ein kleines KH aber die Leute dort kenne ich gut, kann ich dir gerne die Nummer schicken Lilo, da kannst du das auch besprechen. (Die besprechen sowas auch am Tel, da nimmt sich auch der Prim mal kurz Zeit darauf einzugehen). persönlich bin ich eh der Meinung, der Anästesist ist hier die wichtigste Komponente, also pCO2 mit schlechten bringt dir weniger wie ohne mit guten. Da würde ich nach der Kompetenz des Arztes gehen. Die pCO2 sind nun auch nicht soo genau, darum muss auch auf der Intensiv immer ne BGA gemacht werden.

[pelztier86]

Horrorszenarien im Sinne von übertriebener Darstellung rein theoretischer Szenarien nicht. Wenn du damit meinst, dass die von mir geschilderten Situationen im Allgemeinen, also außerhalb von sehr speziellen Patientengruppen, selten bis sehr selten sind (mit Ausnahme des postoperativen Delirs und von anhaltenden kognitiven Beschwerden nach einer Narkose bei älteren Patienten insb. mit Risikoprofil, was wohl u.a. mit einer verlangsamten Verstoffwechselung der Narkotika im Alter, präexistenten Durchblutungsstörungenn.... zu tun hat), in bestimmten Patientengruppen (so gut wie) gar nicht vorkommen, dann hast du damit natürlich recht.
Nichtsdestotrotz müssen im Narkosevorgespräch nicht zu Unrecht alle erdenklichen Risiken und etwaigen Komplikationen zumindest grob umrissen werden (und seien sie noch so unwahrscheinlich bzw. im einzelnen Patienten als unwahrscheinlich eingeschätzt), damit der Patient eine informierte Entscheidung treffen kann.
Wäre ich an Lilos Stelle, hätte ich wie gesagt keine Bedenken vor einer Vollnarkose.

Und natürlich nutzt die ganze Technik nichts, wenn es an menschlicher Kompetenz und/oder Erfahrung fehlt.
Insb. sind der Anästhesist und das OP-Team natürlich immer noch der wichtigste Faktor (zusammen mit der Hygiene im Op-Raum).

[DHKW]

Ja und dann haben die Leute bei einer Lumbalpunktion Angst, dass sich der Hirnstamm absenkt und sich einklemmt, finde aber mal einen Neuro der das jemals im Leben gesehen hat. Ich finde er Aufklärungsbogen sollte bei den unwahrscheinlichsten der unwahrscheinlichsten Sache, die so oder so nicht passieren werden, nicht schon lange Zuvor durchgekaut werden. Ich kenne Lilo nicht, aber die meisten Patienten die ich sah machten sich dann wegen solchen Sachen einen Kopf, beim Narkosegespräch kann der Arzt aut Sorgen/ Ängste eingehen, das geht im Forum nicht. Alles was man planen kann, alles was Sinn hat, da bin ich auch dafür das einfach so zu schreiben wie es ist, aber alles was irgendwie passieren kann anzuführen ist mE für die meisten Patienten kontraproduktiv. Haben die Leute doch eh meist schon mehr Angst vor kleinen OPs, und hier wurde doch nur eine kleine mini OP angesprochen, als nötig wäre.

Da wärs wichtiger auf da Risiko außerhalb der OP hinzuweisen, denn da haben die Apnoen ein durchaus relevantes Risiko. Jeden Tag Apnoen sind nicht ohne...

Wenn man das ganz nüchtern betrachtet, ist die Nacht beim Schlafen vor der OP vermutlich risikoreicher wie die kontrollierte OP, sofern das ein guter Arzt macht. Bei zentralen Apnoen kann man durchaus so einschlafen und nicht mehr aufwache. darum würde ich da zB definitiv eine NIC machen, wenn das möglich ist (bei mir ist es das nicht). bei der OP dagegen würde ich mir bei einem Arzt, der mir zusichert wirklich zu schauen, keine Sorgen machen. Die einzige Ausnahme wäre zB eine maligne Hyperthermie wenn die im Raum stehen könnte. Was aber wohl nicht der Fall sein wird. Da würde ich ohne CO2 keine Narkose machen.