Ablehnung Hilfsmittel

[Micha61]

Hallo,
heute haben wir von unserer Zusatzversicherung (Central) die Ablehnung der Kostenübernahme für das Motomed erhalten .
Zur Info: Die KVb übernimmt 80% der Kosten, welche auch problemlos genehmigt wurde, die Zusatzversicherung den Rest, Heute nun schrieb die Zusatzversicherung, dass das Heilmittel für das Motomed nicht übernommen wird, Kosten für uns etwas über 1000 Euro. wir möchten dagegen angehen. Unsere Frage: Hat jemand einen Standard für Widerspruch, den er uns schicken kann mit möglicher Aussicht auf Erfolg? Jede Idee ist uns im Moment willkommen, um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben.
Gruß
Britta und Michael

[Gudrun-Theresia]

Hallo Britta und Michael,
ich musste Widerspruch bei meiner Krankenkasse einlegen da sie eine Fußheberorthese nach Maß nicht übernehmen wollte. Vielleicht könnt ihr das eine oder andere auch für eine Zusatzversicherung übernehmen
Liebe Grüße Ardalon
Ihr Schreiben vom ………………… –Ablehnung der Kostenübernahme für eine Fußheberorthese nach Maß rechts
Sehr geehrte Damen und Herren,
Sie haben mir mit Ihrem Schreiben vom 17.10.2013. mitgeteilt, dass Sie die Kostenübernahme für eine Fußheberorthese nach Maß, rechts ablehnen.
Gegen diese Entscheidung lege ich Widerspruch ein.

Begründung:
Ihre Ablehnung entspricht nicht dem im SGB V gebotenen Sachleistungsprinzip.
Ich bin in meiner Mobilität sehr stark eingeschränkt und deshalb auf die optimale Versorgung mit einer Orthese nach Maß angewiesen. Konfektionierte Orthesen stellen in meinem Fall keine ausreichende Versorgung dar.
Bitte beachten Sie auch die beiliegende schriftliche Stellungnahme meines
behandelnden Neurologen, …………………………...

Ich beantrage deshalb, Ihre ablehnende Entscheidung vom ………………. zu revidieren und bitte Sie um schriftliche Zusage der Kostenübernahme für eine Fußheberorthese nach Maß, rechts.

In Erwartung Ihres baldigen positiven Bescheids verbleibe ich.

[Micha61]

Hallo Ardalon,
vielen Dank für Deine Antwort und herzlich willkommen hier im Forum.
Wir hoffen, dass die PKV mitspielt und beneiden alle, die gesetzlich versichert sind. Hattest Du Erfolg bei Deiner KK? Ist sie privat oder gesetzlich?
Gruß
Britta und Michael

[Gudrun-Theresia]

Hallo Britta und Michael,
ja danke ich hatte Erfolg. Ich bin selbständig bin aber bei der gesetzlichen Krankenkasse BKK Schwenninger geblieben. Habe mittlerweile meine Orthese. Sie ist leider sehr schwer, 300g, für mein schwaches Bein. Habe glücklicherweise sehr leichte Turnschuhe , nur 90g, gefunden. Kann nun kurze Strecken, vielleicht 30-40 m laufen.
Grüße
Ardalon (weiblich, 60jare alt)

[ewo]

hallo britta und michael,

die private krankenversicherung interessiert das SGB V überhaupt nicht. das SGB greift nur bei GKV.

wichtig ist nur, was in eurem vertrag drin steht. ob z.b. hilfsmittel aufgelistet sind oder eine offene form der hilfsmittel drin steht. bei der PKV gibt es keinen standardisierten text. wenn nichts im vertrag über das motomed steht, könnt ihr nur versuchen eine kulanzgenehmigung zu erwirken. deshalb widerspruch einlegen mit genauer begründung und einen begründenden arztbrief beilegen. wichtig wäre, den widerspruch an die nächst höhere instanz der versicherung zu schicken, denn erreicht der widerspruch den ablehnenden sachbearbeiter, lehnt der voraussichtlich wieder ab. wenn auf den widerspruch wieder ablehnung kommt bis zur vorstandsebene zweiten widerspruch schicken und ruhig durchblicken lassen, ihr wendet euch an die öffentlichkeit. hartnäckig dranbleiben, ablehnung nicht akzeptieren und ggfs. viel telefonisch bei versicherung nachhaken.

viel erfolg und gruß
edith

[Micha61]

Hallo Edith,
auch Dir vielen Dank . Leider ist bei der Ablehnung nicht erkennbar wer der Sachbearbeiter ist. Der Brief ist maschinell unterschrieben vom Vorstandsdirektor. Diesen haben wir jetzt angeschrieben, da wir davon ausgehen, dass er den Antrag nicht bearbeitet hat.
Allen noch einen schönen Sonntagabend.
Britta und Michael

[Willy]

Auch noch eine Möglichkeit wäre, die Hilfe der Damen von der DGM (Hilfsmittelberatung) in Anspruch zu nehmen.
Mir hat das sehr viel geholfen.


Gruß Willy

[Gudrun-Theresia]

Schon mal daran gedacht dem VDK beizutreten? Dort bekommt man auch vielfältige Hilfe!
Gruß Ardalon

[Micha61]

Hallo,

wir haben inzwischen Antwort von der Versicherung erhalten. Folgende Antwort kam:

...Wir möchten Ihnen entgegenkommen und bieten an, uns mit 510 Euro auf freiwilliger Basis zu beteiligen. Sofern Sie sich mit diesem Angebot einverstanden erklären, bitten wir Sie dieses mit der Unterschrift auf dem Schreiben zu bestätigen. Der Versicherungsschutz könnte damit einvernehmlich abgeschlossen werden...

Wie ist der Satz zu verstehen? Versicherungsschutz zu diesem Hilfsmittel oder allgemein (Kündigung)?

Gudrun-Theresia: Beim VDK waren wir informativ schon mal vor 2 Jahren. Die waren völlig überfordert mit unseren Fragen die wir hatten.
Willy: Die DGM hatte uns noch einen schönen Widerspruch gesendet, war allerdings auch ein gesetzlich Versicherter.

Gruß
Britta und Michael

[ewo]

hallo britta und michael,

ich bin kein jurist, aber bei diesem satz wäre ich sehr vorsichtig. beispiel, bei meiner pkv mußte ich noch nie was dergleichen unterschreiben bei kulanzbewilligung. sie teilen mir dann lediglich mit, dass ich daraus keinen ableitbaren rechtsanspruch hätte. vielleicht legt ihr das schreiben vorsichtshalber einem rechtsanwalt vor. versicherungen ist nicht zu trauen.

grüße
edith

[Spion]

Anwalt, lokale Medien und am besten mit dem "Betroffenen" wenn möglich vor Ort gehen und den Sachbearbeiter mal zeigen wie so eine Krankheit aussieht. Danach muss er direkt ins Gesicht sagen: Ich helf dir nicht, das ist etwas schwerer als es in einem Brief mitzuteilen...

[Micha61]

Hallo,

nach Anruf und Ansage, dass ein Anwalt das Schreiben prüft, kam nun folgendes Schreiben:

... Bitte erlauben Sie uns hierzu folgenden Hinweis: In unserem Schreiben vom 13.01.14 ist uns ein Fehler unterlaufen. Es heißt nicht der Versicherungsschutz könnte damit einvernehmlich abgeschlossen werden. Sondern der Versicherungsfall. Bitte betrachten Sie dies als gegenstandslos und entschuldigen Sie unseren Fehler. Wir teilen Ihnen hiermit mit, dass sich unser Angebot auf freiwillige Leistung nur auf das Motomed Bewegungstrainer bezieht....

Hört sich schon besser an. Wir lassen aber trotzdem von einem Anwalt prüfen, ob uns nicht die volle Summer gezahlt werden muss, da wir einen Combivertrag haben.

Edith: Hast Du bei Kulanzzahlungen immer einen Teil der Summe oder auch mal komplette Summen erstattet bekommen? Lohnt es sich für uns weiterzukämpfen oder sollten wir uns besser mit 50% der Summe zufrieden geben? Wir werden sicher noch mehrfach auf Kulanz hoffen müssen. Wie ist Deine Erfahrung?

Liebe Grüße
Britta und Michael

[Spion]

Egal was dabei raus kommt, das Kämpfen oder hatnäckigkeit wirkt sich sicher auf die nächsten Hilfsmittelanträge aus. Dann wissen die, das ihr euch nicht mit nem Dreizeiler abschütteln lässt !

[ewo]

hallo britta und michael,

gar keine frage, nicht locker lassen, weiter hartnäckig um die volle summe kämpfen.. die halbe zusage habt ihr ja schon, ihr könnt also nix verlieren.

ich für meinen teil kämpfe immer um die volle summe. bisher hat es immer geklappt.allerdings habe ich in 2 fällen an den vorstandsvorsitzenden persönlich geschrieben und meine krankheit erklärt, dann meine argumente aufgezählt mit einer heftigen beschwerde, wie mit mir umgegangen wird und mit öffentlichkeit dezent gedroht. diese vorgehensweise wirkt sich bei mir positiv aus, die knallchargen in den unteren rängen, die meinen mit mir schlitten fahren zu können, überlegen sich mittlerweile gut, ob sie mir hilfsmittel ablehnen.

habt keine angst und laßt euch nicht einschüchtern, denn damit rechnet die pkv.

grüße
edith

[Micha61]

Hallo Spion und Edith,

vielen Dank für eure Antworten. Die Rechtsanwältin hat heute alle Unterlagen zur Prüfung erhalten. Wir kämpfen weiter.

Euch allen ein schönes Wochenende .

Britta und Michael