Wer hat Erfahrungen mit Narkosen bei MELAS ?

[Lilo-6]

Hallo Pelztier,

Daneben gibt es natürlich den maternalen Erbgang. Die häufigste Mutation, die sich dabei zeigt, ist die A3243G-Mutation. Diese Mutation ist aber auch die häufigste für MELAS verantwortliche Mutation, kann aber zum Teil auch andere mitochondriale Erkrankungbilder (auch nicht syndromale) auslösen. Wie genau das geht, weiß man nicht. Tatsache ist aber, dass ein und dieselbe Mutation verschiedene Phänotypen verursachen kann, so dass der Nachweis der Mutation immer mit dem klinischen Bild abgeglichen wird um eine Diagnose stellen zu können.

Ja, genau. Das habe ich auch gelesen. D. h. die Wahrscheinlichkeit ist bei mir hoch, dass ich exakt diese Mutation auch haben könnte.
Nur: Dann hat man kein konkretes Ergebnis, oder? Das Abgleichen mit dem klinischen Bild ist sicher soo einfach nicht, vor allem, wenn die Ärzte keine Zeit haben und noch dazu die Unterlagen nicht komplett sind, was bei schwer und langjährig chronisch Kranken nie der Fall sein wird.
Ich könnte aus meiner Vergangenheit nie alles nennen, was für die Abgrenzung evtl. wichtig sein könnte.

PEO (progressive externe Ophtalmoplegie) ist zudem ein mögliches Symptom bei syndromalen wie nicht-syndromalen Mitochondriopathien. CPEO meint dagegen das Syndrom CPEO, also die syndromale mitochondriale Erkrankung.

Mmh, das verstehe ich nicht, was Du damit meinst.

nd für die Narkosen spielt die genaue Diagnose meiner Meinung nach auch keine Rolle. Es wäre sicherlich nicht verkehrt zu sagen, dass der Verdacht auf eine Mito besteht, aber die individuellen Risiken werden ja immer im Narkosegespräch besprochen. Meiner Erfahrung nach sind Anästhesisten die kompetenteste Gruppe unter den Ärzten. Und ich hatte schon viele OPs.

Ich habe nur mal gelesen, dass eine Narkose bei MELAS eine schlaganfallähnliche Episode auslösen könne. Die Frage, die sich mir dann stellt, ist, ob man durch die Wahl des Narkosemittels das dann abwenden könnte?
Da ich eben eine Hirnvenenthrombose gehabt haben solle, die bei einer Patientin mit MELAS offenbar auch vorgekommen ist, ist für mich die Frage, bin ich evtl. gefährdeter durch Narkosen und was kann der Narkosearzt dann zur Vorbeugung evtl. tun?
Thrombosen haben oft zur Ursache, dass das Blut schnell gerinnt. Deshalb gibt man gefährdeten Menschen gerinnungshemmende Mittel. Diese wiederum muss man vor Operation aber absetzen mit der Folge, dass man in dieser Phase keinen wirksamen Thromboseschutz hat und die Gefahr einer Thrombose also steigt.
Man hört ja auch immer wieder, dass nach einer Operation ein Patient eine Thrombose oder Embolie bekommen hat.

Gruß
Lilo

[Lilo-6]

hm....ich bin 53 Jahre alt, nur mal zur Info ;o)
Und ich habe schon ziemlich oft Schweigepflichtentbindungen unterschrieben. Ich weiß schon gar nicht mehr wie oft. Es geht doch auch darum, das bei Fragen, deine Ärzte Antworten geben können.
Unterschreibst du diese nicht und deine Krankenkasse hat irgendwelche Fragen.....dürfen deine Ärzte keine Auskunft geben. Ob das sinnvoll ist, bezweifle ich. Denn du möchtest doch was von ihnen, oder nicht.

Ok, wenn Du schon 53 Jahre alt bist, hast Du also Glück gehabt und bleibst hoffentlich auch weiterhin verschont.
Dann ist Euer Fall sicher ein "Musterfall" für die Behauptung, dass die Verläufe der Krankheit sehr unterschiedlich sein können.

Und ich habe schon ziemlich oft Schweigepflichtentbindungen unterschrieben.

Du meinst damit aber wohl mehr die Entbindungen, die man bei einer stationären Aufnahme im Krankenhaus unterschreiben soll und mit denen dann das Krankenhaus berechtigt ist, bei Deinem Arzt Infos zu erfragen?
Diese sehe ich auch unkritisch.
Soweit ich weiß, müssen gesetzlich Versicherte bei Gentests keine Schweigepflichtentbindungen unterschreiben. Ich kann nur das wiedergeben, was man mir eine gesetzlich Versicherte dazu sagte, die über ihren Arzt schon viele Gentests hat machen lassen. Sie hat mich auch gewarnt vor einer Schweigepflichtentbindung, weil sie auch der Meinung ist, dass die Kasse das nicht verlangen darf, wenn ein begründeter Antrag ihr vorliegt.

Ich sehe den 1. Antrag, diesen "Dreizeiler" der Humangenetikerin, nämlich als unzureichend begründet an. Denn dass mit nur 2 oder 3 Sätzen ein solcher Antrag nicht ausreichend gut begründet ist, kann man sich denken. Ich hätte sie vielleicht besser vor der Einreichung schon bitten müssen, eine ausführlichere Begründung zu schreiben. Aber hinterher ist man immer schlauer.

Unterschreibst du diese nicht und deine Krankenkasse hat irgendwelche Fragen.....dürfen deine Ärzte keine Auskunft geben. Ob das sinnvoll ist, bezweifle ich. Denn du möchtest doch was von ihnen, oder nicht.

Dazu habe ich auf einer Internetseite, wo es um die Zulässigkeit von Schweigepflichtentbindungen ging, gelesen, dass man der Kasse vorschlagen solle, dass sie die Rückfragen an den Patienten selbst richtet und der gemeinsam mit seinem Arzt dann die Fragen beantwortet und ggf. auf freiwilliger Basis die dazu gehörigen Befunde vorlegt.
Denn das hätte den Vorteil, dass die Kasse nicht in einem "Rundumschlag" sich ALLES vorlegen lassen kann.

Aber was hier noch dazu käme:
In meinem Fall habe nur ich alle Arztbriefe. Nicht mal meine Hausärztin hat alle. Ich bekomme oft die Arztbriefe selbst - "zur Weiterleitung an Ihren Arzt" steht dann drin - und meine Ärztin hat nicht immer Zeit oder Lust, sich die zu kopieren.
Auch hat sie nicht die Arztbriefe des vorigen Hausarztes.


Gruß
lilo

[pelztier86]

Naja, prinzipiell sagt man, dass Narkosen wie Operationen, Fieber, Infektionen etc. alles Stress für den Mito-Organismus bedeuten, weil in diesen Situation der ohnehin vorhandenen Energiemangel noch stärker zu Buche schlagen kann. Daher kann es hier zu Laktatazidosen und/oder Krisen, die sich in einer (meist transienten, reversiblen) Verschlechterung der Mito-Klinik äußern, kommen. Wie ich schon schrieb sollte man insbesondere beim MELAS-Syndrom auf die Gabe von Ringer-Laktat-Lösung (das öfter gerne nach der Operation gegeben wird) verzichten. Zudem heißt es manchmal, dass Mito-Patienten nicht die 12-Stunden Nahrungskarenz vor einer Operation einhalten sollten.

Ich glaube aber, dass abgesehen von Propofol und der generellen Vorsicht bei Muskelerkrankungen es keine Besonderheiten bzgl. der Narkose bei Mito-Patienten gibt.
Bestimmte Antibiotika sollten noch eher vermieden werden, vor allem Tetrazykline - eine Antibiose wird ja bei bestimmten Operationen häufig vorsorglich gegeben; das hat dann aber nichts mit der Narkose zu tun.
Eine prophylaktische Antikoagulanz wird auch oft gegeben, zumindest bei Unterleib/Bauchsoperationen.

Ich kann bzgl. Erfahrungen natürlich nur von mir sprechen: Wie gesagt vertrage ich kein Propofol mehr, was früher problemlos ging. Ebenso hatte ich bei der letzten Operation eine akute Niereninsuffizienz während der ersten zwei postoperativen Tage, die sich aber vollständig zurückgebildet hat. Ansonsten habe ich nur eine ganz leichte Einschränkung der GFR. Die Niere ist ja auch ein Organ, was viel Energie benötigt. Ebenso war das die erste Operation, bei der ein transiente respiratorische Globalinsuffzienz auffällig war (also erhöhte PCO2-Werte und Hypoxämie). Der PCO2-Wert im Blut setzt sich ja zusammen aus dem anfallenden CO2 und der Fähigkeit der Atempumpe die produzierte Menge abzugeben. Mein PCO2 war vor der Operation normal. Bei einer Laktatazidose fällt ja vermehrt Laktat und CO2 an, wobei der Organismus versucht die Übersäuerung über eine gesteigerte Abatmung von PCO2 zu puffern. Bei der "unkomplizierten" Laktatazidose, die zum Teil kompensiert ist, ist also der pH leicht erniedrigt, und PCO2 ist ebenfalls erniedrigt (Hypokapnie), da die Atempumpe normalerweise sehr effektiv ist auch eine gesteigerte Produktion von CO2 zu handeln. Wenn aber durch eine latente Atemmuskulaturschwäche, die unter der Stresssituation klinisch relevant wird, die Fähigkeit das CO2 abzuatmen reduziert ist, dann kann es relativ schnell auch zu einer respiratorischen Globalinsuffizienz kommen. Und das war bei mir der Fall, allerdings hatte man die auf ITS schnell im Griff. Anhand der Entwicklung der auf der Normalstation und auf der ITS abgenommen BGAs sieht man auch, dass ich am präoperativen Tag eine ganz leichte Laktatazidose hatte, die dann zunächst ab Beginn der Operation zunahm, woraufhin die Anästhesisten offensichtlich reagierten, jedenfalls fielen die Laktatwerte und er pH normalisierte sich. Erst am Abend des Operationstags auf ITS trat eine dann deutlichere Laktatazidose, eine zunehmende Erhöhung des PCO2 und eine zunehmende Hypoxämie auf.
Damals war von Mito noch gar nicht die Rede, obwohl ich selbst schon den Verdacht hatte. Trotzdem haben die Anästhesisten offensichtlich das Ganze gut hinbekommen. War allerdings auch eine Kinderklinik.

Syndromale Mitochondriopathien sind CPEO, MELAS, KSS, Leigh etc pp. Nicht-syndromale Mitochondriopathien sind mitochondriale Erkrankungen, die sich nicht in einer dieser genetisch und/oder klinisch definierten Krankheitsbilder zuordnen lassen. PEO meint progressive externe Ophalmoplegie als Symptom, das insbesondere auch bei anderen Mito-Formen außerhalb von CPEO ( = einer syndromalen Mito-Form) auftreten kann. im deutschen Sprachgebrauch wird da manchmal nicht so genau getrennt, aber in der angloamerikanischen Literatur ist das so sinnvollerweise getrennt.

Wenn bei dir die Mutation A3243G vorläge, würde man sicher erst einmal nach den wahrscheinlichen bzw. häufigen Assoziationen schauen und diese mit deinem klinischen Bild abgleichen. Als erstes würde man vermutlich schauen, ob phänotypisch ein MELAS vorliegen könnte; wenn das nicht passt, ob es CPEO plus sein könnte. Wenn das auch nicht der Fall wäre, wäre es eben eine nicht-syndromale Mito-Form, möglicherweise teilweise mit Überschneidungen zu MELAS und/oder CPEO, deren genotypisches Korrelat sehr wahrscheinlich die Mutation A3243G wäre.

[pelztier86]

...habe dein Beitrag gerade nochmal bearbeitet und meine Erfahrungen geschildert (auch wenn ich wie gesagt noch keine offizielle Diagnose einer Mito habe).

Bei mir war es tatsächlich so, dass in den Wochen nach der letzten Operation die Darmproblematik deutlich zugenommen hat, und auch die Untersuchungen bestätigten die klinische Verschlechterung. Natürlich kann das Zufall gewesen sein, lässt sich also nicht sagen. Ich weiß nur, dass ich am Entlasstag 10 Tage nach der Operation wieder eine Laktatazidose hatte, die deutlicher ausgeprägt war als die sehr leichte Laktazidose am präoperativen Tag (aber deutlich weniger ausgeprägt als die zwischenzeitliche Laktatazidose plus respiratorische Azidose auf ITS). Ein paar Wochen später wurde das nochmal kontrolliert, da hatte ich keine Laktatazidose mehr.

[pelztier86]

Hier gibt's im Übrigen Empfehlungen zur Narkose bei Mito von der UMDF.

http://www.umdf.org/atf/cf/%7B858ACD34-ECC3-472A-8794-39B92E103561%7D/Dr.%20Sirrs.pdf

Aber gerade bzgl. Narkotika weiß man noch nicht so viel. Viele Medikamente und auch Narkotika haben eine ungünstigen Effekt auf die mitochondriale Funktion in vitro; tatsächlich ist es aber so, dass bei den wenigstens dieser Medikamente auch ein schädlicher in-vivo Effekt nachgewiesen werden konnte.

[pelztier86]

hier noch weitere Literatur, wenn dich das Thema interessiert:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711963/

http://pedsanesthesia.stanford.edu/downloads/guideline-mitochondrial_anesthesia_2013.pdf

http://bja.oxfordjournals.org/content/early/2008/02/19/bja.aen014.full.pdf

[pelztier86]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21656321

http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/1997/12000/Anesthetic_Considerations_in_Patients_Presenting.41.aspx

[Marc]

Hallo Lilo,

ich freue mich, wie Du auf meinen Kommentar reagiert hast. Deiner Entgegnung stimme ich auch fast komplett zu. Aber zwei Dinge bleiben: Mit der Eigenrecherche kann man es übertreiben und man muss an irgendeiner Stelle einem Arzt auch mal vertrauen. Kann ich das nicht, suche ich mir einen neuen Arzt. Aber das Misstrauen darf nicht dadurch begründet sein, dass mir die Diagnose evt. nicht gefällt. Ob das bei Dir so ist, weiß ich nicht und unterstelle ich Dir auch nicht.

Als Neurologe würde ich mich aber damit schwer tun – lass es mich bitte so zuspitzen – wenn jemand kommt, sagt, seine Mutter könnte vielleicht eine Mito gehabt haben und meint aufgrund dieser Verdachtsdiagnose bei der Mutter nun selbst eine Mito zu haben. Da läge für mich schnell der Verdacht einer Hypochondrie näher als der einer Mito. Wenn dann noch eine durch zahlreiche Augenärzte und Neurologen ermittelte unspezifische Symptomlage vorliegt, wird die Sache für Dich nicht einfacher.

Ich würde an Deiner Stelle etwas weniger Diagnosen recherchieren, sondern vielmehr einen kompetente Arzt. Es gibt z.B. entsprechende Portale mit Bewertungen. Im zweiten Schritt würde ich mir überlegen, wie ich dem Arzt begegne, um falsche Eindrücke zu vermeiden, ihn/ sie in die richtige Bahn zu lenken und eine gute Basis für eine gute Zusammenarbeit zu erreichen.

Ja, viele hier haben eine kritische Einstellung gegenüber Neurologen und wenn man negativen Erfahrungen gemacht hat, ist das auch nachvollziehbar. Wenn ich mit dieser Einstellung aber einen Neurologen schon aufsuche, wird meine Erwartung auch mit Sicherheit erfüllt. Self fulfilling prophecy. Ich garantiere, dass nicht alle Neurologen Stümper sind.

Auch wenn ich die erste Diagnose schon als Jugendlicher hatte, so war der Weg davor und danach doch sehr steinig und er ist es - ohne rumjammern zu wollen - heute noch.

Für Dich und Martin:

„…Typische Kombinationen von Symptomen können den Arzt zur Diagnose der Mitochondriopathie führen. Man spricht dann von charakteristischen Syndromen.…“

CPEO und MELAS unterscheiden sich also in erster Linie durch die unterschiedliche Kombination von Symptomen der MITO, Martin. Für Dich, Lilo, wäre es also zunächst nachrangig, welchen Namen das Kind bekommt. Oder anders gesagt, wenn die Symptome – wenn überhaupt für eine Mito - am ehesten für eine für eine Mito im Sinne der CPEO sprechen, diese aber ausgeschlossen wird, liegt auch keine andere Mito vor.

Nichtsdestotrotz überlappen sich die Syndrome auch häufig. Bei mir wurde MELAS aufgrund der Punktmutation, der familiären „oligosymptomatischen“ (tolles Wort) Manifestation und der Herzbeteiligung neben der CPEO aufgeführt. Welchen Namen das „Kind“ trägt, ist mir aber ehrlich gesagt egal.

Was die Entbindung von der Schweigepflicht angeht, habe ich meinen Text wieder gelöscht. Shanon hat das gleiche geschrieben.

Du kannst ja Kreatin nehmen, wenn Du genug trinkst, aber die Selbsttherapie vor einer sicheren Diagnosestellung finde ich schon befremdlich.

Das muss Dir auch mit Mito übrigens nicht helfen. Steht in dem verlinkten Artikel ja auch so. Ich hab es auf ärztliche Empfehlung hin ausprobiert. Null Effekt.

Viele Grüße

Marc

[pelztier86]

am ehesten für eine für eine Mito im Sinne der CPEO sprechen, diese aber ausgeschlossen wird, liegt auch keine andere Mito vor.

Unsinn. Häufiger als syndromale Mito-Formen oder deren "Overlap"-Syndrome sind nicht-syndromale Formen, die eine ganz individuelle Zusammenstellung von möglichen Mito-Symptomen und Organbefall zeigen.
Wären die Symptome also prinzipiell mit einer CPEO (zum Teil) vereinbar und wird diese dann anderweitig ausgeschlossen, kann es sich sehr wohl um eine nicht-syndromale Form oder eine andere, noch nicht voll entwickelte syndromale Form mit dem Symptom der progressiven externen Ophtalmoplegie handeln, da häufig nicht alle Symptome von Anfang an bei einem Patienten vorhanden sind, und im Verlauf der Erkrankung sich immer mehr Symptome zeigen, so dass eine Differenzierung mitunter erst in einem fortgeschritteneren Stadium der Erkrankung möglich wird.

[Lilo-6]

Hallo pelztier,

danke für die Links. Ich werde es mir ausdrucken und ansehen.

Gruß
Lilo

[Gast]

Lilo,
Nein, ich meinte nicht die Schweigepflichtsentbindungen fürs Krankenhaus.
Ehrlich gesagt, finde ich deine Erklärungen was du dazu im Internet gelesen hast oder einer Bekannten erfahren hast....gelinde ausgedrückt, albern.
Du hast Fragen gestellt, ich habe sie beantwortet. Wenn du es sowieso Grundsätzlich besser weißt, verstehe ich nicht warum du hier Fragen stellst.
Gleiches gilt für die Mito.
Grüße, Sharon

[KlausB]

Um die Schweigepflichtentbindung wirst Du wohl nicht herumkommen, wenn Du den Gentest willst.

Bei der ges. KV sind die Voraussetzungen anders. Da ist die Grundlage das SGB V maßgebend.

Bei der PKV handelt es sich um einen Privatrechtlichen Vertrag. Da gelten die Inhalte des Versicherungsvertrages und ist abgängig vom gewählten Tarif. Lediglich die Vorgaben des GBA sind einzuhalten.
Grundsätzlich hat die PKV das Prüfungsrecht unabhängig von der Verordnung und kann auch eine Schweigepflichtentbindung verlangen, wenn sie das für nötig hält.
Kannst Du natürlich auch verweigern. Dann gibt es eben keine Kostenübernahme.
Ein Widerspruchsrecht wie bei der GKV hast Du natürlich nicht. Die PKV muss eine Ablehnung nicht einmal begründen.
Das schließt eine Verhandlung mit dem Vertragspartner (PKV) natürlich nicht aus.
Wenn Du mit der Entscheidung nicht einverstanden bist kannst Du selbstverständlich auch vor einem Zivilgericht klagen.

[Lilo-6]

Hallo Sharon,

Nein, ich meinte nicht die Schweigepflichtsentbindungen fürs Krankenhaus.
Ehrlich gesagt, finde ich deine Erklärungen was du dazu im Internet gelesen hast oder einer Bekannten erfahren hast....gelinde ausgedrückt, albern.
Du hast Fragen gestellt, ich habe sie beantwortet. Wenn du es sowieso Grundsätzlich besser weißt, verstehe ich nicht warum du hier Fragen stellst.
Gleiches gilt für die Mito.

Du hast aber nur allgemein geschrieben, dass Du schon "ziemlich oft" Schweigepflichtsentbindungen unterschrieben hast, aber Du hast nicht geschrieben, ob das bei Gentests auch der Fall war und darum ging es mir ja.
Da Du "ziemlich oft" geschrieben hast und ich vermute, dass so oft Gentests nicht gemacht wurden (was Du natürlich besser weißt), habe ich mir überlegt, wann man denn sonst noch im Gesundheitswesen Schweigepflichtsentbindungen unterschreibt und mir sind da nur diese Entbindungen eingefallen, die man bei stationären Aufnahmen unterschreibt. Und ich habe Dich dann das gefragt, d. h. es als Frage und nicht als Feststellung formuliert.
Und ich habe dann noch den Kenntnisstand angegeben (= die Info, die mir eine gesetzlich Versicherte dazu gegeben hatte), den ich zu den Entbindungen bei Gentest habe.

Also ich weiß nun wirklich nicht, was ich da falsch gemacht habe.

Wenn du es sowieso Grundsätzlich besser weißt, verstehe ich nicht warum du hier Fragen stellst.
Gleiches gilt für die Mito.

Ich weiß nichts "grundsätzlich besser", wie Du das formuliert hast.
Ich habe natürlich viel nachgelesen und nenne dann auch das, was ich dazu weiß.
Aber ich bin auch sehr offen für alle Vorschläge, Hinweise und Meinungen und habe hier schon einige Dinge erfahren, die mir neu sind.

Gruß Lilo

[Lilo-6]

Hallo Klaus,


danke für Deine Meinung.
Ja, dass ein Unterschied zwischen Privatversicherung und gesetzlicher Versicherung ist, dachte ich mir.

Ich meine, dass die Schweigepflichtsentbindung aber nicht für alles, sondern nur für einen Teilbereich gefordert werden kann? Es soll da ein Urteil eines Bundesgerichts geben.
Ich muss doch mal danach googeln und hoffe, dass ich Konkretes dazu finde.
Denn wenn ein Antrag gut begründet wird, sollte es sich eigentlich erübrigen, noch eine Entbindung von der Schweigepflicht zu verlangen.


Ich hatte früher schon einmal Probleme mit diesem Thema:
Es sollten damals ein paar Gentests durchgeführt werden, um erhöhte Laborwerte besser interpretieren zu können. Kostenpunkt für meine PKV: rd. 170 Euro, was im Vergleich zu einem Gentest für eine Mito herzlich wenig ist.

Mein Arzt schrieb dazu einen 2-seitigen (!) Bericht mit Nennung von Laborergebnissen und genauer Begründung.
Die PKV wollte dennoch eine Schweigepflichtsentbindung und dazu noch die Vorlage von rd. 12*) verschiedenen Arztbriefen, die offenbar völlig wahllos ausgesucht worden waren, d. h. die mit dem Sachverhalt, um den es ging, in allen Fällen nichts zu tun hatten. Es war einfach eine Art "Rundumschlag", den die PKV bei der Auswahl der geforderten Berichte vornahm.
Das erschien mir sehr willkürlich und ich dachte, dass die PKV vielleicht darauf spekuliert, dass ich dann lieber die 170 Euro selbst bezahle.
Und wenn das ihr Ziel war, so hat sie es erreicht: Ich zahlte selbst - habe mir aber vorgenommen, evtl. nochmals nachzuhaken, wenn ich besser informiert bin.

Gruß
Lilo


*) Nachtrag:
Ich habe es mir heute (22. 8.) nochmals angesehen:
Es waren genau 11 Arztbriefe bzw. Krankenhaus-Entlassbriefe, die die PKV neben einer Entbindung von der Schweigepflicht haben wollte.

[KlausB]

Die PKV hat jederzeit das Recht eine Schweigepflichtentbindung zu fordern.
Das ist eben ein PRIVATRECHTLICHER Vertrag.
Du bist aber niemals verpflichtet dazu.

Bei der GKV ist das anders: Das ist ein öffentlich-rechtlicher Vertrag.
Dir darf Schweigepflichtentbindungen nur beschränkt auf die Sachverhalte fordern, die für die Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben notwendig sind.
Die Leistungsgewährung der GKV ist ein Verwaltungsakt wie bei einer Behörde.

Du könntest mit der PKV natürlich auch reden und fragen, ob es reicht wenn Deine Ärzte zu einer bestimmten Fragestellung Stellung nehmen oder ob eine Entbindung auf ein bestimmtes Sachgebiet reicht.