Blickparesen/binokulare Doppelbilder

[KlausB]

Isoliert bei traumatischen Läsionen oder ischämischem Geschehen.
Eine Erkrankung dazu fällt mir nicht ein.

Mit einer kognitiven Einschränkung hat das nichts zu tun.
Der Gedanke ist da, nur kann man es nicht mehr benennen.

Dein Postfach ist voll

[pelztier86]

Ja ich dachte nur, dass sich auch eine beginnende Demenz mit solchen Wortfindungsstörungen bemerkbar machen kann.
Postfach ist wieder frei.

[KlausB]

Demenz eigentlich nicht. Die betrifft in erster Linie das Gedächtnis.
Meine Schwiegermutter hatte Demenz.
Probleme Worte zu finden hatte die nie. Hat nur die Gedankengänge häufig wiederholt, weil sie vergessen hatte, dass sie das gerade erzählt hat

[pelztier86]

Gerade zufällig etwas Interessantes gelesen, unter doll‘s eye reflex:

https://books.google.de/books?id=5RX1SyN7znoC&pg=PA558&lpg=PA558&dq=heel+shin+test&source=bl&ots=iGMJ_GbMcy&sig=beQxMFlO3AaCRNyZW2d8VSvf-pk&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwjw_MS9woXZAhVByqQKHThwADg4ChDoATAGegQICRAB#v=onepage&q=heel%20shin%20test&f=false

das würde erklären, warum bei der MTA, die den Kopf nur langsam, aber weiter nach links drehte, die Blickparese nicht überwunden wurde, während sie bei der schnellen, geringeren Drehung zum Teil überwunden werden konnte.
Aber dann wäre man doch wieder beim MLF/internukleäre Opthalmoplegie.
oder wie würdest du das interpretieren?

[KlausB]

Ich gehe inzwischen davon aus, dass die Ärztin die Verdachtsdiagnose nicht allein aufgrund des VOR gestellt hat, sondern aus dem Gesamtbild.
Der VOR-Test ist wohl bei nicht bewusstlosen Patienten ohnehin nur aussagekräftig, wenn man die Bewegung schnell durchführt.

Ich hab da noch einen interessanten Artikel zur Augendiagnostik gefunden:

http://www.augenaerzte-thun.ch/pdf/aerzteinfo/neuroophth.pdf

Ab Seite 17 könnte das für Dich interessant sein.

Einseitige Blickparese scheint es wohl fast nicht zu geben. Da hab ich nur was von "psychogener Blickhemmung" gefunden.

[pelztier86]

Der VOR-Test ist wohl bei nicht bewusstlosen Patienten ohnehin nur aussagekräftig, wenn man die Bewegung schnell durchführt.

ja, das ist ja der Punkt.
das sind wohl zwei verschiedene Tests und zwei verschiedene Reflexe, einmal bei langsamer, und einmal bei schneller Drehung.
Bei langsamer Drehung initiiert das Gleichgewichtsorgan normalerweise eine gegensinnige Bewegung der Augen. Wenn diese nicht vorhanden ist, ist der dolls eye reflex präsent, der normalerweise beim wachen Patienten supprimiert ist.
bei schneller Drehung dagegen wird beim wachen Patienten regulär der VOR ausgelöst, der entgegen häufiger anderslautender Darstellungen nicht der doll‘s eyes reflex ist. Infranukläre Bickparesen können nicht mit dem VOR (teil)überwunden werden.

[pelztier86]

Naja, insgesamt wird nichts anderes übrig bleiben als abzuwarten, zumindest auf das MRT.
diese Augenbewegungsstörungen scheunen recht komplex zu sein, erst recht, wenn die Schädigungen auf mehreren Ebenen vorliegen sollten.

[pelztier86]

https://books.google.de/books?id=D9GfBwAAQBAJ&pg=PA831&lpg=PA831&dq=dolls+eye+reflex+ophthalmoplegia&source=bl&ots=H9d9d3TkUR&sig=LJAFxE-R3KV5WTp_QcTxYoOsXvE&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwjLyKKl6IXZAhWIFewKHXF2CNMQ6AEwGXoECAMQAQ#v=onepage&q=dolls%20eye%20reflex%20ophthalmoplegia&f=false

und auch hier sind die Begrifflichkeit offenbar nicht strikt definiert.
hier wird die internukleäre Opthalmoplegie zu den supranukleären Störungen gezählt. Klar, kann man machen, wenn man supranukleär als pränukleär versteht.
ich denke, so hat die OA das auf der Überweisung gemeint.

[pelztier86]

Also ich habe nochmal über den VOR nachgedacht, und diese Thematik ist wirklich etwas verwirrend, weil sie irgendwie immer etwas anders dargestellt wird.
Die Seite scheint mir hier ganz brauchbar, ist auch an Neuroopthalmologen gerichtet.

http://www.neuroophthalmology.ca/textbook/the-clinical-examination/ii-eye-movements

Zu dem VOR heißt es da:
"...The vestibulo-ocular responses (VOR) are more difficult to observe clinically. Slow head turns may generate compensatory (Doll’s eye) eye movements that reveal these responses when pursuit and saccadic systems are impaired. This maneuver can demonstrate the integrity of nuclear and infranuclear ocular motor structures in comatose patients (48). Normal conscious subjects can also create a normal Doll’s eye response if they are instructed to keep looking straight ahead, but they may use pursuit and OKR to do this if the head turn is slow enough. Rather, rapid head movements are needed to isolate the VOR. Pursuit and OKR are ineffective at high accelerations and frequencies, where the VOR performs well. .."

Also ich interpretiere das so: beim wachen Patienten wird nur beim schnellem Kopfdrehen der VOR isoliert. Wenn der Kopf beim doll's eye Manöver langsamer gedreht wird, können auch beim wachen Patienten, der nach vorne sieht, die kompensatorischen Augenbewegungen beobachtet werden, aber diese können auch durch die willentlichen Folgebewegungn oder diesen anderen Reflex entstehen.
Soweit, so klar. Was mir nun aber nicht ganz klar ist: im zweiten Satz heißt es ja eigentlich, dass bei Patienten mit eingeschränkten willentlichen Augenbewegungen (also Folgebewegungen und Sakkaden) die kompensatorischen doll's eye- Bewegungen vorhanden sein können. Das hieße dann ja, dass bei Patienten mit supranukleären Störungen auch das doll's eye Manöver funktioniert, und die Blickparese nicht nur mit der isolierten Auslösung des VOR über eine rasche Kopfdrehung, sondern auch mit einer langsamen Kopfdrehung überwunden werden kann.
Bei Patienten mit infranukleären Blickparesen dagegen kann der Defekt weder durch die Auslösung des VOR über eine rasche Kopfdrehung noch durch ein doll's eye Manöver über eine langsame Kopfdrehung überwunden werden.
Was ist dann, wenn bei der langsamen Kopfdrehung der Defekt nicht überwunden wird und die kompensatorischen Augenbewegungen ausbleiben, aber bei der Auslösung des VOR der Defekt überwunden werden kann?
Könnte dann doch ein Mix aus prä/supranukleärer und infranukleärer/nukleärer Störung vorliegen? hm....
Schon klar, dass man das MRT abwarten muss, aber nur mal so zum Verständnis....
wobei ich auch da den Eindruck habe, dass die Begriffe unterschiedlich verwendet werden, was die Sache verkompliziert.

[KlausB]

Das ist ja der Grund aus dem ich schon anfangs davon ausging, dass die Störung über den Nuclei liegen muss.
Ich ging davon aus, dass bei langsamen Bewegungen der "Reflex" vorwiegend willentlich, also durch höhere Funktionen im visuellen Kortex ausgelöst wird. Was dann eigentlich kein echter Reflex ixt.

Da das Gleichgewichtsorgan eine gewisse Trägheit hat, tritt der eigentliche Reflex dann erst bei schnelleren Bewegungen in den Vordergrund.

Die Begriffe "Puppenaugen-REFLEX" aus der Neurologie und "Puppenkopf-PHÄNOMEN" aus der (Neuro-) Pädiatrie werden irgendwie häufig durcheinander gewürfelt oder gar simultan benutzt. Das ist dann in der Tat etwas verwirrend.

Puppenauge = Puppe mit beweglichen Augen
Puppenkopf = Puppe mit aufgemalten Augen

Besonders bei der Beurteilung ob positiv oder negativ ergeben sich da natürlich gegensätzliche Aussagen.

Völlig verwirrend wird es dann wenn die Puppenanalogie noch mit dem Lidschlussreflex in Verbindung gebracht wird. Das ist mir auch schon begegnet.

[pelztier86]

Ich ging davon aus, dass bei langsamen Bewegungen der "Reflex" vorwiegend willentlich, also durch höhere Funktionen im visuellen Kortex ausgelöst wird. Was dann eigentlich kein echter Reflex ixt.

Ja, das kann natürlich passieren.
Aber irgendwie heißt es ja im zweiten Satz, dass es bei supran/pränukleären Störungen auch bei einer langsamen Drehbewegung zu den kompensatorischen Augenbewegungen kommen kann. Das dürfte dann ja eigentlich nicht der Fall sein, wenn die langsamen Drehbewegungen nicht (allein) den VOR auslösen, sondern primär die willentlichen Folgebewegungen. Oder dieser andere Reflex (OKR) greift dann.
Oder es kann bei einer supra/pränukleären Störung bei langsamen Drehbewegungen beides auftreten, je nachdem, ob eher dieser andere Reflex ausgelöst wird oder die Folgebewegungen gemacht werden, oder ob doch zusätzlich noch eine geringere infranukleäre Komponente vorliegt.
Auf YT sieht man dann verwirrenderweise auch einige Videos, in denen Neurologen den VOR zur Unterscheidung zwischen infra- und supranukleären Blickparesen erklären, und dabei auch nur langsam (zum Teil langsamer, als die MTA es machte) den Kopf drehen.
Insofern...vielleicht habe ich doch eine geringere infranukleäre Komponente, die beim langsamen Drehen zum Tragen kommt, während bei schneller Drehung der VOR so stark und isoliert ausgelöst wird, dass er die Parese zum Teil überwinden kann. Könntest du dir das vorstellen?
Eine Asymmetrie und damit ein Schielwinkel treten wohl normalerweise auch nicht bei rein zentralen Störungen auf.

In jedem Fall scheint es so zu sein, dass auch bei einer internukleären Störung der VOR den Defekt (zum Teil) überwunden werden kann, und dass die internukleären Störungen zu den prä/supranukleären Störungen zählen, wobei manche den Begriff supranukleäre Blickparesen wirklich nur für die Blickparesen verwenden, die ihren Ursprung im Cortex und nicht im Hirnstamm haben.
Die internukleäre Opthalmoplegie ist also definitiv eine pränukleäre Störung, aber ob man sie zu den supranukleären Störungen zählt, ist wohl Definitionssache.
Außerdem scheint es tatsächlich so etwas wie eine "umgedrehte" INO zu geben, also mit Abduktionsdefekt des einen Auges und geringerem Adduktionsdefekt, meist nur Nystagmus, des anderen Auges.
Bis auf den fehlenden Nystagmus und den offenbar unauffälligen Test, bei dem man schwarz-weiß-Balken ansehen musste und der wohl die zentrale Verarbeitung testete (konnte bisher noch nicht herausfinden, wie dieser Test heißt), würde eine solche umgedrehte INO passen.

[pelztier86]

http://flexikon.doccheck.com/de/Fasciculus_longitudinalis_medialis

"...Der Fasciculus longitudinalis medialis ist die größte Assoziationsbahn des Hirnstamms. Er enthält:

• Fasern zur Vernetzung supranukleärer präokulomotorischer Zentren (Nucleus interstitialis, Area pretectalis, Colliculus superior) mit den Augenmuskelkernen (Nucleus nervi oculomotorii III, Nucleus nervi trochlearis IV, Nucleus nervi abducentis VI)
• Fasern zur internukleären Vernetzung der Augenmuskelkerne III und VI
• Projektionsfasern der Vestibulariskerne zu den Augenmuskelkernen und
• die Tractus vestibulospinales medialis et lateralis....

Davon erscheint mir eine Läsion im Verlauf von supranukleären Blickzentren zu den Nervenkernen am wahrscheinlichsten in meinem Fall.
Dagegen entsteht die typische INO ja durch eine Läsion der Vernetzung zwischen dem 3. und dem 6. Augenmuskelkern.
Das würde dann ja wieder zu einer Demyelinisierung passen, wie bei der fraglich auffälligen cerebralen Pyramidenbahn auch.

[pelztier86]

Also dieser Test mit schwarzen und weißen Streifen war offenbar einer, der den optokinetischen Reflex testete:

https://de.wikipedia.org/wiki/Optokinetischer_Nystagmus

Allerdings hat die MTA mir diesen Streifen nicht von einer Seite zur anderen Seite ziehend vor die Augen gehalten, sondern von oben nach unten, warum auch immer.
Denn ich habe ja keine horizontale Blickparese....

[pelztier86]

http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.331125033

"...The PPRF is the last supranuclear relay involvedin conjugate horizontal eye movement (27). ThePPRF is located in the pontine tegmentum nearthe abducens nucleus and is provided with neuralinputs from the cortex (13). The PPRF receivesafferent impulses from the frontal eye field andfrom the parietal eye field; the emanated impulsetravels along the internal capsule and the cerebralpeduncle, then decussates to the opposite side atthe level of the midbrain, and finally innervates thePPRF (28). The PPRF contains excitatory “burst”neurons that produce the pulse transmitted to theipsilateral abducens nucleus..."
Nach dem Artikel hier, der sehr anschaulich ist, könnte es entweder eine Läsion im pontinen Blickzentrum sein, oder aber das pontine Blickzentrum bekommt bereits gestörte Signale, und die Läsion liegt im Cortex oder im Verlauf zum pontinen Blickzentrum. Bei Letzterem könnte dann auch wieder eine Demyelinsierung im Bereich der inneren Kapsel die Ursache sein.
Die OÄ meinte auch etwas von Pons...Aber das kann dann den Pons direkt betreffen bei einer Läsion des pontinen Blickzentrums, oder indirekt, wenn es tatsächlich ein Problem im Kortex (das würde ich für unwahrscheinlich halten) oder auf der Bahn zum pontinen Blickzentrum (z.b. innere Kapsel) gibt. Der VOR könnte in beiden Fällen die Parese (teil)überwinden.

[KlausB]

Hier ist das recht umfangreich beschrieben

https://books.google.de/books?id=9PkfBAAAQBAJ&pg=PA390&lpg=PA390&dq=pontines+blickzentrum&source=bl&ots=gRxipSeHiH&sig=8bAjK4HTlSJRPzEtQFlbcu4t4-8&hl=de&sa=X&ved=0ahUKEwilgamZoIrZAhVKjqQKHTwcDykQ6AEILjAB#v=onepage&q=pontines%20blickzentrum&f=false