MR-Spektroskopie

[letzte Frage]

Müsste man btw nicg eigentlich durch das EMJG grob einschätzen können, anhand der Rezeptordichte zB und der Funktion der Rezeptoren in den jeweiligen Abschnitten, beim Hypo und Hypertonus, ob es ne Dystonie ist? Man sieht da ja sehr sensitiv welche Bereiche wie stark aktiviert sind, oder ist das zu weit im Gehirn, bzw zu ausgeprägt? Ich stelle nochmal die EEG BVefunde rein, hat aber nix mehr mit dem TE zu tun.

[pelztier86]

Mir gehts gerade wieder so scheiße, kann dir daher nur zwei Links geben, die ich gestern noch gefunden hatte:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4410978/

https://www.ean.org/amsterdam2017/fileadmin/user_upload/TC06_03_Lehericy.pdf

[letzte Frage]

Mir gehts gerade wieder so scheiße, kann dir daher nur zwei Links geben, die ich gestern noch gefunden hatte:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4410978/

https://www.ean.org/amsterdam2017/fi...3_Lehericy.pdf

Das tut mir leid, ich hatte heute auch 2 Schübe. Ist es bei dir auch soi heiß? Bei uns geht es gar nicht. Suche schon seit wochen Leute die mir eine Wandkühlung/Heizung einbauen, ist für wenige hundert Euro machbar, habe ich extra geplant, leider noch nicht fündig geworden (natürlich nicht gratis) und selber kann ich das nicht mehr, weil ich die Arme nicht hoch genug heben kann. Das wäre für dich sicher sehr hilfreich!

[pelztier86]

"...Various MRS sampling programs are commercially available. Single or multivoxel sampling can be performed . The advantage to multivoxel sampling is that both gray and white matter can be sampled in a systematic fashion in various contiguous volumes through a particular slice of brain. While single voxel sampling varies depending on which regions the examiner picks, and therefore can vary in longitudinal studies and between patients...."

http://www.mitosoc.org/neuroimaging

Eigentlich wäre dann doch gerade bei einer Mito das multivoxel sampling sinnvoller, es sei denn, es handelt sich um punktuelle Läsionen der weißen Substanz wie bei MELAS, oder sehe ich das falsch?
Wenn ich das richtig verstünde, dann kann man mit dem multivoxel scanning alle in einer Schnittebene befindlichen Hirnregionen (sowohl grauer wie weißer Substanz) untersuchen, oder nicht? Ich hoffe, dass das gelaufen ist, und nicht das singe voxel sampling, denn dafür hätte die durchführende Ärztin sinnvollerweise mehr klinische Infos haben müssen. In dem Fall hätte man wohl sinnigerweise das Kleinhirn auswählen müssen, sowohl wegen der Klinik als auch der morphologischen Auffälligkeiten dort und der häufigen Affektion des Kleinhirns (und sei sie nur subklinisch) bei Mito.

[pelztier86]

Hier die Vorgehensweise aus einer Publikation über MRS bei Kindern mit V.a. Mito:
"...After 1993, most of the MR spectra were obtained by using a multisection spectroscopic imaging technique (17). Spectroscopic imaging was performed by using a multisection (15-mm section thickness) spin-echo sequence (2300/280/1) with outer volume suppression. The field of view was 24 cm, with 32 × 32 phase-encoding steps, rendering a nominal voxel size of 0.8 cm³. Water suppression was accomplished with a single chemical shift selective pulse with a bandwidth of 110 Hz. Extracranial lipid signals were attenuated by the use of eight outer volume saturation pulses. Multisection spectroscopic imaging was performed in a plane parallel to the anterior commissure-posterior commissure line identified from the midsagittal localizer. The four sections were chosen so that the most caudal section was at the level of the third ventricle, slightly above the tentorium; the second section included the lateral ventricles; the third section was at the level of the centrum semiovale; and the top section contained mainly cortical gray matter.."
Das klingt für mich sinnig, denn damit müsste das Kleinhirn, die kortikale weiße und graue Substanz in der jeweiligen Ebene (insb. periventrikulär und im centrum semiovale) abgedeckt gewesen sein. Das müsste dann bei 4 Ebenen 4 multivoxel samplings gewesen sein.

[pelztier86]

Guter Artikel:

http://mriquestions.com/single-v-multi-voxel.html

[pelztier86]

Ich habe inzwischen den vorläufigen schriftlichen Befund, aber ich habe auch hier mal wieder das Gefühl, dass erneut Auffälligkeiten übersehen wurden.
Der OA, mit dem vereinbart war, dass er die Befundung übernimmt, ist immer noch im Urlaub. Den werde ich dann aber löchern. Langsam hängt mir das alles so dermaßen zum Hals raus. Was ich ich mal wieder überhaupt nicht nachvollziehen kann, ist der Befund der Spektroskopie. Angeblich alles normal, wobei (natürlich, ich hatte es ja schon befürchtet) die Samples ungünstig ausgewählt wurden. Immerhin wurde offenbar ein multivoxel sampling durchgeführt. Trotzdem nützt das nichts, wenn die Stellen, die v.a. interessant gewesen wäre, nicht dabei waren. Also CST insb. im Bereich der inneren Kapsel und Hirnstamm, centrum semiovale, weiße Substanz okzipital/periventrikulär und graue Substanz Motorcortex, Kleinhirn Stattdessen ist v.a. die subkortikale weiße Substanz gesampelt worde, und zwar die Basalganglien, die aber v.a. das Putamen und nicht der globus pallidus, der in der SWI-Gewichtung leicht auffällig erscheint. Da sieht man einmal mehr, dass Untersuchungen, und insb. Spezialuntersuchungen, nur Sinn machen, wenn man sie vorher genau plant, in Abhängigkeit der klinischen und anderweitigen radiologischen Befunde. Natürlich kann man nicht alle gewünschten Stellen in einer Ebene unterbekommen, aber gerade auf der Ebene der Basalganglien hätte sich das Sampling des CST in der inneren Kapsel und die weiße Substanz periventrikulär/okzipital angeboten bzw. wäre gut möglich gewesen. Dagegen erscheint die subkortikale weiße Substanz def. unauffällig. Ich könnte mir vorstellen, dass die Auswahl einem Standardvorgehen entspricht. Sollte nochmal eine MRS gemacht werden in der Zukunft/zur Kontrolle, muss das also besser geplant werden.
Von der suboptimalen Auswahl mal abgesehen kann ich den MRS-Befund aber nicht nachvollziehen. Ich habe mich noch nicht so tief in die Materie eingearbeitet, aber sofern ich das richtig verstanden habe, wird bei der Berechnung der Verhältnisse der Metabolite, also vor allem der Ratio NAA/Cr (Marker für neuronale Integrität), die angezeigten Inegralwerte für die jeweiligen Metabolite verwendet. Insofern dürfte ich diese doch ausrechnen können. Wenn ich das tue, ergibt sich folgendes Bild:

BG 1
NAA I: 6,15
Cr I: 5,26
Ratio: 1,2

BG 2
NAA I: 7,81
Cr I: 6,48
Ratio: 1,2

BG 3
NAA I: 8,28
Cr I: 10,6
Ratio: 0,8

BG 4
NAA I: 11,5
Cr I: 5,31
Ratio: 2,2

WM 1
NAA I: 7,9
Cr I: 4,86
Ratio: 1,6

WM 2
NAA I: 11,3
Cr I: 6,21
Ratio: 1,8

WM 3
NAA I: 10,2
Cr I: 6,42
Ratio: 1,5

WM 4
NAA I: 10,7
Cr I: 5,84
Ratio: 1,8

Nun habe ich leicht unterschiedliche Angaben zu den normalen Werten für die NAA/Cr-Ratio gefunden, wobei diese auch leicht je nach Hirnareal und graue/weiße Substanz zu variieren scheint. Normal ist aber wohl definitiv eine Ratio größer/gleich 2. Als unterster Referenzwert wird bei der weißen Substanz häufig 1,8 angegeben, manchmal aber auch 1,6. Die Werte für die Basalganglien liegen wohl ein wenig tiefer, 1,4-1,6.

http://www.ajnr.org/content/26/6/1439

"...

bg	1.834	0.336	0.075
occgm	2.000	0.097	0.021
powm	2.419	0.266	0.059
fgm	1.789	0.210	0.039
fwm	2.346	0.370	0.071
pgm	2.040	0.199	0.046
tgm	2.026	0.192	0.036
pons	2.427	0.364	0.069
th	2.093	0.228	0.052
cb	1.512	0.262	0.059

https://synapse.koreamed.org/Synapse...krs-35-435.pdf
https://elischolar.library.yale.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1476&context=ymtdl
(Seite 39)
Nun wäre ich ja bei den den Basalganglien bei 3 Samples darunter, und bei den WM-Samples je nach Setzung des unteren Referenzwertes 1x oder 2x, wobei die anderen 2x auch grenzwertig wären.
Die häufigste Auffälligkeit bei neurodeg. Erkrankungen und so auch bei Mito ist ja eine Reduktion der NAA/Cr-Ratio. Laktatpeaks müssen auch bei Mito nicht vorhanden sein. Laktatpeaks hängen einerseits von einem optimalen Sampling ab, andererseits aber auch von der Qualität der Spektralkurve und der Auswahl der TE-Zeiten. In meinem Fall sieht es für mich so als, als ob die signal-to-noise-Ratio suboptimal wäre, was das Erkennen von Laktatpeaks erschwert bzw. wobei ein bestehender Laktatpeak untergehen kann. In einem Fall meine ich auch einen angedeuteten Peak erkennen zu können, aber eindeutig ist eben etwas anderes. Da es mir zur Zeit nicht so geht, als dass ich mich intensivst mit dem Thema befassen und damit ziemlich sicher gehen könnte, ich den OA aber auf jeden Fall auf diese Dinge ansprechen möchte - kann mir hier zufällig jemand etwas dazu sagen, ob ich recht haben könnte? Klaus, du bist doch ziemlich Technik-affin bzw. hast ein physikalisch-technisches Verständnis. Könnte ich dir die Bilder mal schicken.
Ich könnte mir ja vorstellen, dass die Ärztin den MRS-Befund nur in Bezug auf die Anwesenheit eines Laktat-Peaks hin untersucht hat.

[KlausB]

Diese ganze Geschichte mit dem MRS ist ziemlich unzuverlässig.
Es gibt da noch kein standardisiertes Messverfahren und standardisierte Algorithmen zur Auswertung. Erschwerend ist auch das in dem Messbereich (immerhin geht es um ppm) die SNR auch bei besseren Geräten immer noch recht niedrig ist.
Das mag auch ein Grund sein warum es da noch keine validen Referenzwerte gibt. Je nach Studie gibt es da sehr unterschiedliche Werte. Die Unterschiede innerhalb der Gruppe der Hirngesunden sind recht groß und auch innerhalb der Bereiche des Gehirns.

Außerdem hat das NAA wohl vielfältige Funktionen, von denen längst nicht alle bekannt sind und worüber es unterschiedliche Vermutungen gibt.
Das Einzige, was wohl relativ sicher ist, ist das stark erhöhte NAA-Werte neurotoxisch wirken und besonders mit kognitiven Einbußen einhergehen. Außerdem scheint ein NAA/Cr nahe 1 eher ungünstig zu sein.

Also ich würde auf ein MRS, egal wie es ausfällt nicht viel geben. Irgendwie klingt as ganze noch ziemlich experimentell und nach Kaffeesatzleserei , Auch wenn da schon lange mit experimentiert wird.

[pelztier86]

Naja, ein so junges Verfahren ist es ja jetzt nicht mehr, und ich denke schon, dass es in HD regelmäßig angewendet wird, wenn auch bei anderer Indikation (Tumor, MS, etc.pp.). Natürlich werden die einzelnen Institutionen individuelle Referenzwerte entwickelt haben. Zumindest die Werte von 1,2 und darunter dürften doch auffällig sein.
allerdings habe ich trotz intensiven Suchens nicht wirklich etwas dazu gefunden, wie die Ratio eigentlich genau berechnet wird, ob das wirklich der Quotient aus den Integralwerten ist, wie ich es intuitiv angenommen habe, weil es dann ein dimensionsloser Parameter wird. Bei den Beispielen, die ich gefunden habe, schien diese Art der Berechnung auch hinzukommen bzw. zu korrelieren mit den Aussagen im Text, wenn von einer Reduktion der Ratio die Rede war. An einer einzigen Stelle habe ich dagegen von einer Berechnung über den Quotienten aus dem Integralwert von NAA und dem Peak-Wert von Cr gelesen. Das war allerdings eine Dissertation über MRS bei MS.
Was meinst du?

[KlausB]

"

Naja, ein so junges Verfahren ist es ja jetzt nicht mehr, und ich denke schon, dass es in HD regelmäßig angewendet wird, wenn auch bei anderer Indikation (Tumor, MS, etc.pp.)."
So alt und immer noch so ungenau, dass man es nur da anwendet, wo die soweit von Gut und Böse sind, dass man keine genauen Werte braucht.

Integrale in Spektren zu vergleichen macht nun überhaupt keinen Sinn.

[pelztier86]

Zum Teil gibt es aber in der Literatur schon Hinweise auf gute Reproduzierbarkeit. Ist wahrscheinlich wie immer. Solche Spezialuntersuchungen machen nur dort Sinn, wo man ausreichend Erfahrung insb. mit der spezifischen Indikation hat. Dort kann es sich dann auch um verlässliche Untersuchungen handeln.

Integrale in Spektren zu vergleichen macht nun überhaupt keinen Sinn.

wie meinst du das? Stehe da gerade auf dem Schlauch. Es werden i.d.R. immer nur Integralwerte angegeben, keine Absolutmengen der Metabolite, die man nur schwer und recht ungenau bestimmen kann.

[KlausB]

Ach! Jetzt fällt es mir wie Schuppen aus den Haaren:
Du meinst das Integral von dem in den MRS-Analysen die Rede ist.
Damit ist das Fourier-Integral gemeint, normiert auf die Frequenz eines Wasserstoffatoms, mit dessen Hilfe man aus dem Ausgangssignal der MR-Gerätes die Spektralfrequenz des Metaboliten filtert.

Die Peaks sind das Ergebnis dieses Integrals. Man vergleicht also nicht das Integral über die Form des Peaks, sondern nur die Höhen des Peaks, der aus der Anwendung des Fourier-Integrals folgt.

[pelztier86]

...also berechnet man die NAA/Cr-Ratio dann doch I: NAA/peakCr?
irgendwie kommt das aber nicht wirklich hin bei den Beispielen, die ich gesehen habe.
bspw. hier:

http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886;year=2012;volume=60;issue=1;spage=86;epage=89;aulast=Chen;type=3#fig_ni_2012_60_1_86_93609_f5.jpg

bei der asymptomatischen Schwester findet sich laut Text ebenfalls eine NAA/Cr-Reduktion und ein kleiner Laktat-Peak.
I:NAA beträgt bei ihr 31,8. Die Höhe des Cr-Peaks schätze ich mal grob auf 3. Die Ratio betrüge dann 10,6. Das wäre viel zu hoch. Oder müsste man das nochmal durch 10 teilen, weil die Einheit der Höhe der Peaks üblicherweise kleiner sind (und die Integralwerte dementsprechend auch)?

[pelztier86]

Bei mir ist die Skalierung so wie auf den Bildern beim Probanden, also auf der y-Achse 0,0 - 0,5.

[pelztier86]

Auf die plausibelsten Ratio-Werte nicht nur in meinem Fall komme ich immer noch mit I: NAA/I: Cr.
Naja, mein Hirn ist heute echt nichts mehr wert. Bin total fertig und überhaupt...ist alles scheisse..

Ich werde dir mal die Bilder MRS-Befunde schicken, dann siehst du es ja selbst.