MR-Spektroskopie

[KlausB]

Habe da jetzt auch nochmal nachgeschaut.
Ich war da von der Aufbereitung des Ursprungssignals zum Frequenzspektrum ausgegangen.
Du scheinst Recht zu haben, dass die Menge des Metaboliten dem Integral unter dem Peak entspricht.

"

An einer einzigen Stelle habe ich dagegen von einer Berechnung über den Quotienten aus dem Integralwert von NAA und dem Peak-Wert von Cr gelesen." Das klingt aber wie der Vergleich von Äpfeln mit Birnen.

[pelztier86]

Du scheinst Recht zu haben, dass die Menge des Metaboliten dem Integral unter dem Peak entspricht.

Ja, das auf jeden Fall. Wobei man die Absolutmenge selten berechnet, weil schwierig und zu ungenau.

An einer einzigen Stelle habe ich dagegen von einer Berechnung über den Quotienten aus dem Integralwert von NAA und dem Peak-Wert von Cr gelesen." Das klingt aber wie der Vergleich von Äpfeln mit Birnen.

Ja eben. Das habe ich auch nicht verstanden, vll. habe ich mich da aber auch verlesen. Bin in den letzten Tagen gar nicht gut drauf, mental und für meine Verhältnisse auch kognitiv.
Rein intuitiv müsste die Quotientenbildung aus den Integralwerten eigentlich schon richtig sein. Alternativ oder besser ergänzend könnte man evtl. den Quotienten aus der Höhe der Peaks bestimmen, das meine ich jedenfalls wo gelesen zu haben und tatsächlich kommt man dabei in der Mehrheit auf ähnliche Werte, manchmal mit Abweichungen nach oben/unten.

[pelztier86]

Nochmal eine andere Sache:
Hier sieht man das Vorgehen beim multivoxel Sampling(CSI ganz gut.
Es wird eine Ebene ausgewählt, in der alle zu untersuchenden Hirnregionen liegen. Darüber wird dann das Raster gelegt, über das die betreffenden Voxel ausgewählt werden können:

https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/nra/patienteninfo/diagnostische-verfahren/mr-spektroskopie

Abbildung 3.
Wäre es dann möglich, dass man nachträglich in weiteren Arealen in der ausgewählten Ebene Messungen vornimmt? Oder ist das nur während der Untersuchung möglich, was ich vermute?

[pelztier86]

Hier habe ich es noch klar und deutlich formuliert gefunden:

https://opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de/opus4-wuerzburg/frontdoor/deliver/index/docId/358/file/hillerer.pdf

Seite 26
"...Um die Integralwerte oder Peakhöhen der Einzelmetabolite zu bestimmen, bedarf es einiger mathematischer Transformationen des ursprünglichen MR-Signals: Die Nachbearbeitung der Daten umfaßte ein Zerofilling (4K), Fourier-Transformation, die Anpassung der Spektren an eine Lorentz-Kurve, sowie eine Phasen- und Basislinienkorrektur, welche nach Durchlaufen eines automatisierten, im Gerät implementierten, Protokolls nochmals manuell abgestimmt wurde. Anschließend wurden die drei Hauptmetabolite bei langen Echozeiten N-Acetylaspartat (NAA), Cholin und Kreatin einer, ebenfalls erst automatischen, dann manuellen IntegralAnpassung (Fitting) unterworfen, um jeweils optimale, genau dem Einzelspektrum entsprechende Integrale zu erhalten. Dabei wurde die vom Computer vorgegebene Integral-Kurve bei Bedarf in Amplitude, Breite und der x-Achsenposition korrigiert. Es wurde darauf geachtet, das Konfidenzintervall des zugehörigen Frequenz-Wertes in keinem der Fälle zu überschreiten. Da eine absolute Quantifizierung zwar wünschenswert, aber mit ungleich höherem Versuchs- und Zeitaufwand bei einer trotz alledem unbefriedigenden Ergebnisgenauigkeit verbunden ist, wurde zur Auswertung die derzeit als Standardmethode geltende Quotientenbildung zwischen den Einzelintegralen der Metabolite gewählt. Die Integrale wurden folgendermaßen zueinander ins Verhältnis gesetzt: NAA/Cho, NAA/Cr, Cho/Cr. Da kein eindeutig identifizierbarer Laktatpeak vorhanden war, der eine Integralbestimmung ermöglichte, wurde neben einer computergesteuerten Peakfestlegung das Kurvenareal von 1,2 bis 1,45 ppm integriert (40) und anschließend das Verhältnis Lac/Cr gebildet. Alle genannten Schritte der Nachbearbeitung wurden von derselben Person nach einem standartisiertem Auswertungsprogramm durchgeführt...."

[pelztier86]

Nachdem das nun sicher ist, dass man die Ratio so ausrechnet, wie ich das getan habe, ist mir aufgefallen, dass ich wahrscheinlich in dem einen Fall, in dem die recht hohe Ratio von 2,2 etwas herausfällt, den falschen Cr-Wert für die Berechnung verwendet habe. Ich habe durchweg den Wert für Cr(1) verwendet. Ich denke, dass dieser üblicherweise aus dem Grund verwendet wird, weil er i.d.R. höher ausfällt als Cr2. In dem einen Fall ist aber aus welchem Grund auch immer Cr2 deutlich größer als Cr(1), so dass man bei der Berechnung auf die relativ hohe Ratio kommt, wenn man Cr(1) verwendet, über die ich mich schon gewundert habe, weil sie so herausfällt. Da der Voxel nicht mittig platziert ist und sich eher auf der Grenze zwischen Putamen und der weißen Substanz befindet, dachte ich bisher, dass es vll. daran liegt. Verwendet man aber den Wert für Cr(2), dann kommt man auf eine Ratio von etwa 0,7, was auch viel besser zu den gemessenen 0,8 auf derselben Seite passt. Links ist also die Ratio eindeutig geringer mit 0,7/0,8 als rechts mit 1,2/1,2.

[pelztier86]

Ich dachte mal ich führe das hier zu Ende für den Fall, dass es jemanden interessiert bzw. Infos davon mitnehmen kann....
Es kann also doch auch noch anders laufen in D., sogar bei den Chefärzten.

Wie bereits geschrieben hatte mir der Chefarzt der Neuroradiologie Uniklinik Jena eine Zweitbegutachtung der cMRT und MRS-Befunde mit anschließendem Telefongespräch angeboten. Er schreibt mir jetzt sogar einen kleinen Brief - und das alles weder als Kassen- noch Privatleistung.
Meine Befunde (die cMRT und MRS sowieo die Briefe aus Aachen mit den klinisch-neurologischen Angaben, nach denen er explizit für die Befundung fragte, während sich in HD fast nie jemand dafür interessierte, auch wenn ich sie immer erwähnte) wurden sogar in einem Kolloquium besprochen!

Nun zu den Ergebnissen: Er meinte, dass die Spektren der MRS bis auf zwei Spektren von keiner guten Qualität seien, so dass die Aussagekraft der Spektroskopie bereits dadurch eingeschränkt sei; hinzu komme (was ich auch schon beim neurorad. OA in HD angesprochen hatte, verbunden mit der Frage, ob man die Metaboliten nicht in anderen Hirnregionen nachbestimmen könne), dass die Voxel nicht unbedingt immer sinnvoll ausgewählt worden seien, weil neben den Basalganglien (sinnigerweise) die def. unaufällige subkortikale weiße Substanz (weniger sinnig) untersucht worden sei, wohingegen die leicht hyperintensen Bereiche der weißen Substanz nicht gewählt worden seien.
Für eine Nachbestimmung der Metaboliten in diesen Regionen würden Daten fehlen; zudem sei die Spektroskopie zum Teil auch nicht nachvollziehbar gewesen.
Zwar seien in der Tat einige von mir korrekterweise berechnete NAA/Cr-Verhältnisse pathologisch, jedoch seien sie sich aufgrund der suboptimalen Qualität der Spekren gar nicht sicher, ob die angegebenen Intregralwerte überhaupt (alle) stimmen würden.
Insgesamt meinte er, dass man aus diesem Befund nichts machen könne und die MRS sinnigerweise bei der nächsten Kontrolle wiederholt werden sollte, wobei man dann auch einen aussagekräftigeren intraindividuellen Vergleich hätte.
Ein Laktatpeak sei zwar nicht vorhanden, aber zum einen müsse auch hier die suboptimale Qualität der Spektren mit dem relativ ausgeprägten Hintergrundrauschen bedacht werden; zum anderen sei eine weitgehend normale oder nur im weiteren Verlauf unspezifische Veränderungen (NAA/Cr-Reduktion) zeigende Spektroskopie bei Mitochondriopathien mit zentralnervaler Affektion möglich, wenn diese langsam progredient sei, insb. bei der in meinem Fall in Frage kommenden Form.
Er wunderte sich auch über das Fehlen einer sensitiveren Darstellung der weißen Substanz bzw. deren Integrität über die fraktionelle Anisotropie (FA), die über das DTI bestimmt werden könne. Damit hätte man eine seiner Meinung nach vorhandene gering ausgeprägte Leukenzephalopathie periventrikulär parieto-okzipital (inklusive CST) (Anmerkung meinerseits: die laut den Kollegen in HD wiederum auch bei "fraglicher leichter Hyperintensität" "sicher" nicht vorhanden ist) sichern sowie die Nervenfasern des CST darstellen können. Überhaupt scheint man in Jena anders als in HD subtilere Befund nicht per se als nicht diagnostisch/klinisch relevant angesehen zu werden.

Für visuell schwer zu erfassende geringe Unterschiede der Hirnvolumina, die im Einzelfall aber diagnostisch und/oder prognostisch bzw. für die Verlaufsbeurteilung relevant sein könnten, gebe es zudem volumetrische Methoden, mit denen eine ziemlich exakte Bestimmung und damit auch genauere Vergleiche möglich seien.
Da ihm nur die Befunde von 2015, 2018 und 2019 vorgelegen hätten, könne er eine etwaige Progression der leichten globalen Hirnatrophie nicht im Langzeitverlauf beurteilen; dbzgl. gehe ich aber mit dem neurorad. OA aus HD konform, da er sich 2018 wirklich mit meinen Befunden auseinandergesetzt zu haben schien und ich seine Beurteilung einer leichten Progression insb. zwischen 2011 und 2015 absolut nachvollziehen kann (bzw. diese ja schon vor seiner Nachbefundung gesehen hatte). Die Progression insb. in diesem Zeitraum würde auch insofern Sinn machen, da ich Anfang 2014 erstmals klinisch und subjektiv neurologisch/neuromuskulär auffällig geworden war.

Insgesamt empfahl er für die nächste Kontroll-MRT, dass die FA bestimmt und eine Traktographie des CST sowie eine Wiederholung der MRS durchgeführt werden sollte. Die bisherigen Befunde würden ihrer Meinung nach gut zu der Verdachtsdiagnose passen.

Positiv fand ich auch, dass er zugab, dass sie zwar sehr erfahren in der Anwendung und Beurteilung der MRS seien, aber über keine besondere Expertise in Sachen Mitochondriopathie verfügen würden; sie hätten für meinen Fall eine Literaturrecherche durchgeführt, was bisher bzgl. cMRT und MRS-Befunden bei MNGIE bzw. MNGIE-like- Syndromen beschrieben worden sei.

Am Ende (nach einem etwa 30-minütigen Gespräch!) bot er mir sogar noch an, dass ich ihm gerne noch einmal schreiben könne, sollten sich noch weitere Fragen ergeben. Im Übrigen habe ich mit ihm ganz normal auf meine Art und Weise (also auch mit Fachbegriffen und nicht die "Dumme" spielend) geredet bzw. diskutiert. Er meinte dann auch irgendwann, dass ich mich sehr in die Materie eingearbeitet hätte und fragte, welche Ausbildung ich hätte.
Ebenfalls bemerkenswert fand ich, dass er - wohlgemerkt als Neuroradiologe - als Allererstes fragte, wie es mir ginge. Ihm war ganz offensichtlich klar, dass es einem mit dem ganzen Sch... nicht gut gehen, geschweige denn arbeiten kann und man schon viel mitgemacht haben muss. Meine zum Teil nur angedeuteten, zum Teil recht konkret geschilderten Erfahrungen mit Ärzten nicht nur in HD und meine Schlüsse daraus (bspw. dass hierarchische Strukturen oft verhindern, dass selbst die wenigen kompetenten und bemühten Ärzte in einer Klinik etwas ausrichten können, insb. wenn es einen entsprechenden Vorgesetzten/Leiter gibt) kommentierte er mit "...das kann ich mir schon vorstellen..." (er war offenbar sogar mal eine Zeitlang in HD zu Studienzeiten).

Ich spiele stark mit dem Gedanken die Kontrolluntersuchung mit den empfohlenen Sequenzen in Jena durchführen zu lassen, obwohl es für mich eine große Belastung wäre - "nur" wegen einer Untersuchung.
Aber ich verstehe langsam immer mehr, dass ich mit Kompromissen nicht weiterkomme und auf die wenigen Ärzte angewiesen bin, die noch anders als der große Rest sind.
Wie auch immer - diese Untersuchung hat sicherlich noch etwas Zeit.
Keine Zeit mehr hat eigentlich meine Schmerzsituation bzw. eine Schmerztherapie. Aber da sieht es aktuell ja wieder noch düsterer aus...

[Lilo-6]

Sehr interessant Dein Bericht.
Er bestätigt indirekt, dass ich mit meinem Eindruck von "HD" auch nicht ganz falsch liege.
Aber man fragt sich als Laie auch, wie man es erreichen kann, dass man zu den richtigen Ärzten geht?
Wenn man eine Überweisung für eine Neuroradiologie hat, geht man meistens zur nächsten oder übernächsten damit.
Hinzu kommt, dass die überweisenden Ärzte noch nicht mal die verschiedenen Untersuchungsmethoden kennen und einem daher solche Untersuchungen dann gar nicht ermöglichen.
Für mich hört sich das alles schon sehr spezialisiert an.
D. h. man muss also schon bei der Auswahl des Facharztes (sei es Neurologe, sei es Augenarzt) Glück haben und an den richtigen geraten - was ich für ziemlich fraglich schon halte.
Du hast einen entscheidenden Vorteil:
Du bist so intelligent und gebildet, dass Du "mitreden" kannst. Ich wäre, was Radiologie angeht, völlig damit überfordert.
Ich hoffe, dass Du dann wenigstens Deine Belange weiter forcieren kannst und bald ein konkretess Ergebnis bekommst.

[KlausB]

Den richtigen Spezialisten bei Untersuchungsmethoden wie dem MRS ist reine Glückssache, da es eine Methode ist, die noch weitgehend im Experimentalstadium ist und für ide es noch keine allgemeingültigen Standards gibt. Voraussetzung ist dabei auch ein sehr hochwertiges Gerät in einwandfreiem Zustand. Auch bei verschiedenen Herstellern der Geräte gibt es Qualitätsunterschiede (einem Gerät von GE würde ich da nicht viel zutrauen).

[pelztier86]

Du hast einen entscheidenden Vorteil:
Du bist so intelligent und gebildet, dass Du "mitreden" kannst

Leider hilft das bei den meisten Ärzten gar nicht, ganz im Gegenteil. Hinzu kommt, dass selbst willige und bemühte Ärzte bei entsprechenden hierarchischen Strukturen machtlos sein können.
Das Problem bleibt also trotzdem (noch dazu bei manchen Fragestellungen rechtzeitig) den geeigneten Spezialisten zu finden bzw. zu kommen, der noch dazu auch halbwegs empathisch und offen gegenüber Patientenfachwissen sein muss (wobei ich die Erfahrung gemacht habe, dass es keine reinen Fach-Spezialisten ohne diese letztgenannten Eigenschaften gibt; rein fachlich kompetente Ärzte ohne oder nur mit unzureichender menschliche Kompetenz reichen zwar mitunter für die Versorgung des Normalfalls oder eines Patienten mit einer typisch verlaufenden, bereits gut bekannten/beschriebenen seltenen Erkrankung aus, aber nicht für Fälle wie den meinigen).
Und das ist, wie Klaus schon schrieb, dann trotzdem mehrheitlich Zufall und Glück.
Meine "Ausbeute" ist auch dementsprechend gering.
Und deshalb kommen meinem Eindruck nach Patienten, die weniger intelligent sind und oft auch weniger Eigeninitiative zeigen, aber mehr Glück haben, oftmals weiter (als bspw. ich.)

[DHKW]

Naja Glückssache, man findet schon Experten, wenn man lange, wirklich lange sucht. Aber die sind dann in DE quer verstreut und die Frage ist halt, ob man einfach so soweit fahren kann. Hat man ja bei Jena gesehen, anhand deren Publikation wusste man, dass man sich zumindest von der Kompetenz her sicher sein kann, dass da Profis arbeiten. Solche Arbeiten findet man von anderen Prof mit Doppel DR nicht. Schaut man sich zB den Artikel ALS Mimics von ULM an, weiß man, dass man hier gar nicht erst hinfahren braucht.

Es ist ja auch nicht schwer sich einzulesen, es dauert einfach nur lange. Die meisten die bei Wiki schreiben sind weder besonders schlau, noch gebildet oder haben ja einen Dr. Sicher hat man es mit höherem IQ es leichter, wie bei PZT, aber das verringert die Arbeit nicht, gerade wenn man schwere Schmerzen hat bügelt dieser halt noch halbwegs was glatt. Die wenigsten Patienten arbeiten mehrere Jahre exzessiv daran, ihre Krankheit zu versehen. Und die meisten Ärzte sind wie die Patienten, nur das Mindeste wird gemacht, da darf man sich dann aber auch nicht beschweren, wenn man nicht das bekommt, was möglich wäre, sofern man nicht wirklich kognitiv stark und dauerhaft getroffen ist, aber die schreiben dann auch nicht mehr in Foren. Primär ist es doch Faulheit und Desinteresse.

Man sollte sich immer einen Dr suchen, der auch publiziert und zwar am besten in dem Gebiet, in dem man die Krankheit vermutet, diese sind nämlich eher am Laufenden und die Chance ist 100% größer, dass man das Interesse des Arztes weg.

[pelztier86]

Man sollte sich immer einen Dr suchen, der auch publiziert und zwar am besten in dem Gebiet, in dem man die Krankheit vermutet, diese sind nämlich eher am Laufenden und die Chance ist 100% größer, dass man das Interesse des Arztes weg.

es ist auch keine Garantie, wenn man nach dem bloßen Fakt des Publizierens geht. Viele „Experten“ publizieren hierzulande imho entweder (veralteten) Schrott oder aber die Ergebnisse der Untergebenen.

[DHKW]

Das natürlich nicht, aber man findet ja in der Publikation alle die mitgewirkt haben, auch ein Ass Arzt oder nur ein Mag steht da immer drinnen, dann muss man eben schauen wer sich für den Fall interessiert. Schrott erkennt man ja schnell, wenn man sich etwas einliest.

[KlausB]

Ob jemand publiziert der nicht ist schon lange kein Qualitätsmaßstab mehr.
im heutigen Wissenschaftsbetrieb hängt die "fachliche Reputation" (und der Zugang zu Forschungsgeldern) allein von der Anzahl der Veröffentlichungen (da zählt man dann auch solche Fakeblätter wie Elsevir & Co dazu) ab, nicht von deren Qualität. Da ist, wie Pelztier schon sagte viel Schrott und längst Bekanntes und einfach Triviales dabei.

[DHKW]

Wenn man nach einer Publikation sucht, dann reicht es schon diese grob zu überfliegen, wenn man sich im Themenbereich auskennt. Da merkt man schon, ob jemand Schrott schreibt, jemanden auf blind anzuschreiben macht ja wenig Sinn, zumal man ja soviele Publikationen findet, dass man dann nicht wüsste wo man anrufen müsste. Man kann ja auch schauen wo publiziert wird.

[DHKW]

Ich meine ich versuche es auch nochmal bei Jena, mit folgenden Fragestellungen:

1.) In Phasen des zu hohen oder zu niederen Tonus ein akut MRS, hier wäre der Ausschluss einer Depolarisation durch zu viel oder zu wenig ACH, GABA ebenfalls untersuchen (Ausschluss SPS zB). Zudem jeweils ein akut EEG vor der Bildgebung. (um ev noch spezielle Sequenzen hinzuzufügen.)
2.) Glycin Stoffwechsel, darstellbar? Bei AK gegen Glycin kommt es zu schweren Krämpfe. (Kampfstoff)
3.) ALS (z.B. MRS) Bildgebung, finde ich gerade nicht die Studie.
4.) Bildgebung der PMB und des extrapyramidalen System , zB Traktografie ins hier auch bis runter ins 2 MN